Видана _____________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові)

____________________________________________________________________________________
(рік народження, військова частина)
в тому, що вона пройшла медичний огляд у військово-лікарській комісії
____________________________________________________________________________________
(назва комісії і закладу)
____________________________________________________________________________________
(рік, місяць, дата огляду)

Діагноз: вагітність ___________________________________________________________________
(прописом вказується строк вагітності)

Має право на відпустку у зв'язку з вагітністю з "___" ____________ 20__ року.

Голова ВЛК _________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

Секретар ВЛК _______________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

М. П.