ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
25 грудня 2015 року N 1633

(зразок)

_________________________________
        (найменування територіального органу /

_________________________________
                територіального підрозділу ДМС)

N _______________
_________________
                 (дата)

Видана

Прізвище _____________________________________________________________________________

Ім'я __________________________________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________

Місце народження _____________________________________________________________________

Місце проживання/
перебування

______________________________________________________________
(країна)*
______________________________________________________________
(регіон)
______________________________________________________________
(район/місто)
______________________________________________________________
(селище/село)
______________________________________________________________
(вулиця)
______________________________________________________________
(будинок N, корпус N, квартира N)

про те, що у нього (неї)

  вилучено;

  тимчасово затримано

паспорт громадянина України ___________________________________________________________
                                                             (дані паспорта громадянина України
_____________________________________________________________________________________.
(серія, номер, ким і коли виданий))

Посадова особа
територіального
органу / територіального
підрозділу ДМС

М. П.

 
_______________
(підпис)

_________________________
(прізвище, ініціали)

____________
* У разі проживання особи за кордоном заповнюється лише це поле.

Примітка. Довідка формується в електронному вигляді залежно від обраного виду інформації. При цьому заповнюються виключно її активовані поля.