|
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові,
_____________________________________________________________________________________
рік народження, орган Держприкордонслужби, яким військовим комісаріатом призвано на
_____________________________________________________________________________________
військову службу, військова професія)
Проведено медичний огляд ВЛК _________________________________________________________
"___" ____________ 20__ року.
Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання (травми, поранення, контузії, каліцтва) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
На підставі статті ___ графи ____ Розкладу хвороб, станів, фізичних вад та пояснення щодо застосування статей, що визначають ступінь придатності до військової служби, графи ___ Таблиці додаткових вимог ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(постанова комісії)
Голова ВЛК __________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Секретар ВЛК ________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М. П.
Місцезнаходження комісії ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прийняте рішення, постанова штатної ВЛК _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вказується у разі, якщо постанова ВЛК підлягає затвердженню ЦВЛК)
|