Додаток 4
до Порядку проведення повірки законодавчо регульованих засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації, та оформлення її результатів
(підпункт 17 пункту 3 розділу IV)

N _________

"___" ____________ р.

Назва та умовне позначення ____________________________________________________________
_______________________________________________________________ Зав. N ________________

Виробник ____________________________________________________________________________

За результатами повірки встановлено, що засіб вимірювальної техніки (далі - ЗВТ) не відповідає вимогам _____________________________________________________________________________
                                                                                            (назва нормативно-правового акта)

Підстави для визнання ЗВТ непридатним:
_____________________________________________________________________________________

Персонал, який виконував
роботи з повірки

 
___________________
(підпис)

 
__________________________
(ініціали, прізвище)

Місце відбитка
повірочного тавра