|
1. П. І. Б. пацієнта _____________________________________________________________________
2. Дата народження __________________
3. Вік ____________ років
4. Заявник ___________________________________________________________________________
(П. І. Б.)
(звернення N _______ від ______________)
5. ЗОЗ/ФОП, в якому надавалась медична допомога
____________________________________________________________________________________
(повне найменування)
6. Опрацьовані матеріали:
____________________________________________________________________________________
(зазначаються назва, N первинної облікової медичної документації та інші документи,
____________________________________________________________________________________
що були розглянуті експертом, в тому числі локальні клінічні протоколи)
____________________________________________________________________________________
7. Дата госпіталізації ____ ______________ ____ року
8. Дата виписки _____ ______________ ____ року
9. Діагноз при госпіталізації ____________________________________________________________
10. Остаточний діагноз ________________________________________________________________
11. Патологоанатомічний діагноз ________________________________________________________
12. Анамнез хвороби __________________________________________________________________
13. Збіг клінічного і патологоанатомічного діагнозів _________________________________________
(збігається, не збігається, розтину не було)
14. Обсяг діагностичних
обстежень ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(зазначається, у повному обсязі чи ні. У разі виявлення порушень - вказуються які)
Лабораторні дослідження:
морфологічні _________________________________________________________________________
крові ________________________________________________________________________________
сечі _________________________________________________________________________________
калу ________________________________________________________________________________
інше ________________________________________________________________________________
Інструментальні дослідження:
рентгенологічне ______________________________________________________________________
УЗД ________________________________________________________________________________
комп'ютерна томографія _______________________________________________________________
ендоскопічне ________________________________________________________________________
радіоізотопне ________________________________________________________________________
термографія __________________________________________________________________________
інше ________________________________________________________________________________
15. Помилки на рівні амбулаторної допомоги (відмітити відповідь та описати):
пацієнт не спостерігався у закладі охорони здоров'я
помилок не виявлено
недоліки діагностики захворювання: неповна, несвоєчасна
недоліки обстеження: пацієнт не обстежений, неповне лабораторно-інструментальне обстеження, недоліки консультативної допомоги суміжних спеціалістів
неправильно встановлений діагноз
неадекватна терапія
відсутність госпіталізації
несвоєчасна госпіталізація
інше ________________________________________________________________________________
(вписати)
16. Помилки на рівні стаціонарної допомоги (відмітити відповідь та описати):
помилок не виявлено
недоліки госпіталізації: пацієнт госпіталізований не у профільний стаціонар (відділення), порушення переміщення всередині стаціонару, не госпіталізований у стаціонар ____ рівня медичної допомоги, затримка з переведенням в інший стаціонар (відділення)
інше ________________________________________________________________________________
(вписати)
дострокова виписка зі стаціонару при попередніх госпіталізаціях, причина: _____________________
недоліки діагностики: неповна, несвоєчасна, недооцінка важкості стану, відсутність динамічного спостереження, недооцінка кількості крововтрати, помилки у встановленому діагнозі
інше ________________________________________________________________________________
(вписати)
не встановлений діагноз, причини: ______________________________________________________
недоліки обстеження: неповний обсяг методів обстеження, недостатність консультативної допомоги висококваліфікованих спеціалістів, неправильне тлумачення даних клінічних і лабораторних досліджень, висновків консультантів
неадекватна терапія: інфузійно-трансфузійна, антибактеріальна, неправильно обрана тактика лікування, несвоєчасне заміщення крововтрати
інше _________________________________________________________________________________
(вписати)
надання допомоги без участі суміжних спеціалістів
недоліки при проведенні оперативного втручання: невчасне оперативне втручання, неадекватні обсяг і метод оперативного втручання, технічні дефекти при операції, операції без належних показань, відсутність профілактики можливих ускладнень
відсутність цілодобового чергування: чергового лікаря, лікаря-анестезіолога, операційної бригади
інше _________________________________________________________________________________
(вписати)
17. Помилки при проведенні реанімаційних заходів (відмітити відповідь та описати):
помилок не виявлено
несвоєчасне проведення реанімаційних заходів
недотримання алгоритму проведення реанімаційних заходів
порушення методики (техніки) проведення реанімаційних заходів
інше _________________________________________________________________________________
(вписати)
Помилки при проведенні екстреної (невідкладної) медичної допомоги (відмітити відповідь та описати):
помилок не виявлено
несвоєчасне проведення екстреної (невідкладної) медичної допомоги
недотримання алгоритму екстреної (невідкладної) медичної допомоги
інше ________________________________________________________________________________
(вписати)
18. Фактори, які могли вплинути на розвиток ускладнення (летальний випадок) (відмітити відповідь та описати):
відсутні
несвоєчасне звернення до закладу охорони здоров'я
недотримання призначень лікаря
несвоєчасна госпіталізація пацієнта
соціальне неблагополуччя
відсутність ранньої діагностики патологічного стану
неадекватна діагностика
відсутність обстеження суміжними спеціалістами
відсутність додаткових методів дослідження (УЗД, рентгенодіагностика тощо)
неправильне тлумачення даних клінічних і лабораторних досліджень, висновків консультантів
неадекватна тактика медичного лікування, у тому числі оперативна
неадекватні реанімаційні заходи
відсутність відповідної кваліфікації спеціалістів
інше _________________________________________________________________________________
(вписати)
Висновки:
1. Надання медичної допомоги відповідає (не відповідає) уніфікованому або локальному клінічному протоколу, затвердженому наказом МОЗ України від __________ N _____; або протокол відсутній.
2. У закладі розроблено (не розроблено), затверджено (не затверджено), погоджено (не погоджено) в структурному підрозділі з питань охорони здоров'я державної адміністрації локальний клінічний протокол за профілем наданої медичної допомоги.
3. Медична документація ведеться (не ведеться) відповідно до вимог (з порушенням вимог) наказу МОЗ України від ________ N ________.
4. Інше ______________________________________________________________________________
Заходи для:
МОЗ України ________________________________________________________________________
Структурного підрозділу з питань охорони здоров'я державної адміністрації
____________________________________________________________________________________
ЗОЗ/ФОП ___________________________________________________________________________
Експерт
|