Зразок бланку (форма шаблону) Екзаменаційного листа:
Образец бланка (форма шаблона) экзаменационного листа:
|
Додаток 3
до Інструкції про порядок приймання іспитів для отримання права керування транспортними засобами та видачі посвідчень водія
|
Екзаменаційний лист N ______
|
Прізвище
|
________________
(українськими літерами)
|
________________
(латинськими літерами)
|
Дані достовірні
|
|
Ім'я
|
________________
(українськими літерами)
|
________________
(латинськими літерами)
|
________
(дата)
|
______
(підпис
заявника)
|
|
По батькові
|
______________
|
________________
(вид операції)
|
Обмежень на право
отримання посвідчення
водія немає
|
|
Дата народження ____________
|
________________
(назва закладу)
|
|
Місце проживання ______________________________
|
___________________
(підпис посадової особи ТСЦ МВС)
|
|
Категорія ___________________
Іспит(и) ___________________
|
|
Дата
|
Іспит
|
Результат
|
Посадова особа ТСЦ МВС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Видано посвідчення
водія
_____________________
кат. _____ дата ________
_____________________
(підпис посадової особи, дата)
Отримав
__________________
(підпис власника, дата)
|
|
Посадова особа ТСЦ МВС
|
__________________
(прізвище, ініціали)
|
_______________
(дата формування картки)
|
|
Зберігати до кінця іспитів
Примітка. Екзаменаційний лист долучається до матеріалів, які стали підставою для видачі посвідчення водія.
|
(додаток 3 із змінами, внесеними згідно з наказом
Міністерства внутрішніх справ України від 19.09.2011 р. N 670,
у редакції наказу Міністерства
внутрішніх справ України від 27.04.2016 р. N 325)
Нравится? Лайкни!
|