Додаток 7
до Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, що сталися з військовослужбовцями Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України
(пункт 11 розділу III)

                                                ____ ___________ 20___ о ___ год. ___ хв.

з ___________________________________________________________________________________
                                             (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

____________________________________________________________________________________
              (найменування структурного підрозділу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу Держспецзв'язку)

Визначається прив'язка до території структурного підрозділу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу Держспецзв'язку, а також вказуються окремі місця, вузли, розрізи, характерні для події (за необхідності - до виникнення події).

Голова комісії

________________
(підпис)

____________________________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії:

________________
(підпис)

____________________________________
(ініціали, прізвище)

________________
(підпис)

____________________________________
(ініціали, прізвище)

________________
(підпис)

____________________________________
(ініціали, прізвище)

Ескіз склав ___________________________________________________________________________
                                                                  (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)