Зразок бланку (приклад шаблону) Форми № 129-11/о. Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в стаціонарних або амбулаторних умовах, і виконання цих призначень
Образец бланка (пример шаблона) Формы № 129-11/о. Лист назначений препаратов наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров больным, получающим лечение в стационарных или амбулаторных условиях, и выполнение этих назначений
|
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
07 серпня 2015 року № 494
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України
від 03 квітня 2017 року № 362)
|
|
|
|
|
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров’я
|
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
|
|
Форма первинної облікової документації
№ 129-11/о
|
|
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
|
|
|
Наказ МОЗ України
|
|
Код за ЄДРПОУ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
|
|
|
|
Листок призначень
препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в стаціонарних або амбулаторних умовах, і виконання цих призначень
Номер медичної карти стаціонарного/амбулаторного хворого _____________
Хворий(а) _________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
|
Дата призна-чення
(число, місяць, рік)
|
Назва призначеного препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору
|
Прізвище, ім'я, по батькові лікаря та підпис (розбірливо)
|
Дата (число, місяць, рік) та час введення/ приймання препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору
|
Доза призначеного препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору
|
Прізвище, ім'я, по батькові та підпис особи, яка виконала призначення
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
П
|
В.о. директора
Медичного департаменту
|
|
А. Гаврилюк
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
07.08.2015 № 494
(у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України
від 03.04.2017 № 362)
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
26 квітня 2017 р.
за № 552/30420
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 129-11/о «Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в стаціонарних або амбулаторних умовах, і виконання цих призначень»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 129-11/о «Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в стаціонарних або амбулаторних умовах, і виконання цих призначень» (далі - форма № 129-11/о).
2. Форма № 129-11/о заповнюється у разі призначення лікуючим лікарем хворому препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин та/або прекурсорів, про що має бути зроблений запис у формі первинної облікової документації № 003/о “Медична карта стаціонарного хворого №____”, затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29) (далі - форма № 003/о), або у формі первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого №___”, затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (далі - форма № 025/о).
3. Над таблицею проставляються номер медичної карти, прізвище, ім'я та по батькові хворого.
4. У графі 1 зазначається дата призначення препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору.
5. У графі 2 розбірливо вказується назва призначеного препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору.
6. У графі 3 вказуються прізвище, ім’я, по батькові та ставиться підпис лікуючого лікаря, який призначив наркотичний засіб, психотропну речовину та/або прекурсор.
7. У графі 4 вказуються дата (число, місяць, рік) та час введення/приймання призначеного препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору.
8. У графі 5 вказується доза призначеного препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору відповідно до дати призначення, зазначеної у графі 1, або відповідно до дати і часу, зазначених у графі 4.
9. У графі 6 вказуються прізвище, ім’я, по батькові та ставиться підпис особи, яка виконала призначення лікаря.
10. Форма № 129-11/о зберігається у медичній карті хворого (форма № 003/о або форма № 025/о) протягом строку, встановленого для зберігання відповідної медичної карти.
11. У разі виконання призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим вдома форма № 129-11/о після виконання цих призначень повертається до закладу охорони здоров’я та зберігається у медичній карті хворого.
В.о. директора
Медичного департаменту
А. Гаврилюк
Нравится? Лайкни!
|