"Додаток 3
до Правил користування електричною енергією для населення (ПКЕЕН)

особовий рахунок N __________

дата укладення акта __________

Цим актом представник (представники) Електропостачальника (електророзподільного підприємства) _____________________________________

___________________________________________________________________________________________

_______________________
                                                                     (назва Електропостачальника (електророзподільного підприємства), посада, прізвище, ім'я, по батькові)
(N _______________ службового посвідчення) і Споживач (уповноважений представник) ___________________________________________ або представник організації, на балансі якої перебуває об'єкт (у разі встановлення не на об'єкті Споживача, назва організації, посада, прізвище, ім'я, по батькові) __________________________________________ ____________________________________________, підтверджують, що на об'єкті Споживача (організації, на балансі якої перебуває об'єкт) _________________________________________ (житловий будинок (частина будинку), квартира, сходова клітина, фасад тощо), розташованого за адресою ____________________________________________________, представником Електропостачальника виконані роботи з технічної перевірки / контрольного огляду / заміни / встановлення / збереження пломб вузла обліку (засобу обліку) (необхідне підкреслити).

Електролічильник встановлений:

Тип

Заводський номер

Рік випуску

Покази

Розрядність

Фазність

Клас точності

Номінальний струм, А

Дата повірки

Дата проведення чергової повірки

Цілісність / ушкодження / неушкодження

Похибка вимірювання проводилася засобом ___________________________________________ типу, N _________, _________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                              (дата повірки)

Електролічильник знятий:

Тип

Заводський номер

Рік випуску

Покази

Розрядність

Фазність

Клас точності

Номінальний струм, А

Дата повірки

Дата проведення чергової повірки

Цілісність / ушкодження / неушкодження

Похибка вимірювання проводилася засобом ___________________________________________ типу, N _________, _________________________

                                                                                                                                                                                                                                                                                             (дата повірки)

Трансформатори струму: ______ од. _____________ типу, N ___________, ________________ номіналу ________ А, _________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                              (дата повірки)

Інформація про пломби засобу обліку заводом-виробником та/або державним повірителем

Дата пломбування

Пломба

Матеріал в'язання*

Цілісність / ушкодження / неушкодження

тип

відбиток (рік, квартал, літера)

кількість, штук

колір

матеріал

Знятий

Встановлений

Інформація про пломби електропостачальника та місця пломбування

Місце пломбування

Пломби

Матеріал в'язання*

Цілісність / ушкодження / неушкодження

номер

тип

колір

матеріал

Зняття пломби

Клемна кришка електролічильника

Кожух електролічильника

Шафа обліку (фасад, РП-0,4 кВ та тощо)

Встановлення

Клемна кришка електролічильника

Кожух електролічильника

Шафа обліку (фасад, РП-0,4 кВ та тощо)

____________
* Матеріал в'язання: кордова нитка, пломбувальний дріт, ліска, металевий трос-ліска, що повита дротом.

Електропостачальник
(електророзподільне підприємство)

Споживач

________________________________

_____________________________

"___" ____________ 20__ р.

"___" ____________ 20__ р.