Форма N 14
Свідоцтво про право на спадщину за заповідальним розпорядженням на право на вклад

Село (селище), район, область (Автономна Республіка Крим), Україна
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                       (число, місяць, рік словами)

Я, _______________________________________, посадова особа органу місцевого самоврядування
                                      (прізвище, ініціали)
_____________________________________________________________________________________,
                                                                               (найменування органу місцевого самоврядування)
посвідчую, що на підставі заповідального розпорядження, зробленого
_____________________________________________________________________________________
                                                                        (вказується найменування банку (фінансової установи),
_____________________________________________________________________________________
                                                                             у якому (якій) зроблено заповідальне розпорядження)
"___" ____________ ____ року щодо рахунку(ів) N ________, спадкоємцем зазначеного у цьому
свідоцтві права на вклад(и) ____________________________________________________, який (яка)
                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця, рік його народження ¹)
помер(ла) "___" ____________ ____ року, є ² ________________________________________________
                                                       (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця, дата його народження, реєстраційний
_____________________________________________________________________________________.
                                      номер облікової картки платника податків ³, місце його реєстрації або проживання)

Спадщина, на яку видано це свідоцтво, складається з вкладу(ів) з відповідними відсотками та
нарахованою компенсацією, що знаходиться(яться) _________________________________________
                                                                                 (указуються найменування банку (фінансової установи), у якому
_____________________________________________________________________________________,
     (якій) знаходиться(яться) на зберіганні вклад(и), номер(и) рахунку(ів), зазначається сума грошового(их) вкладу(ів))
який (які) належав(ли) померлому(ій) на підставі ____________________________________________
                                                                                                      (указуються реквізити документа, що
_____________________________________________________________________________________.
                                                      підтверджує належність спадкодавцю грошового(их) вкладу(ів))

Спадкова справа N _______

Зареєстровано в реєстрі за N ______

Стягнуто _______________________
                                    (державного мита)

_________________________________________________________
        (прізвище, ініціали посадової особи органу місцевого самоврядування)

___________
(підпис)

М. П.

____________
¹ Рік народження спадкодавця зазначається у разі наявності.

² У разі необхідності зазначаються родинні або інші відносини зі спадкодавцем.

³ Реєстраційний номер облікової картки платника податків зазначається у разі необхідності.