Зразок бланку (форма шаблону) Форми Н-1. Акт про нещасний випадок (поранення):

Образец бланка (форма шаблона) Формы Н-1. Акт о несчастном случае (ранении):

АКТ N _______
про нещасний випадок (поранення)

_____________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку (поранення) __________________________
                                                                                                                  (число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
                                                                       (година, хвилина)

2. Підрозділ, працівником якого є потерпілий
_________________________________________________________________
                                                                         (найменування)

2.1. Адреса підрозділу, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область, м. Київ, м. Севастополь ____________
_________________________________________________________________

район ___________________________________________________________

населений пункт __________________________________________________

2.2. Найменування та адреса підрозділу, де стався нещасний випадок ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

2.3. Місце, де стався нещасний випадок (поранення) ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

3.1. Стать: чоловіча, жіноча ________________________________________

3.2. Число, місяць, рік народження __________________________________

3.3. Посада ______________________________________________________

3.4. Стаж роботи загальний ________________________________________

3.5. Стаж роботи за посадою _______________________________________

4. Проведення навчання потерпілого та інструктажів з охорони праці:

4.1. Навчання за посадою (чи видом роботи), під час виконання якої стався
нещасний випадок ________________________________________________
                                                                                                  (число, місяць, рік)

Проведення інструктажів:

4.2. Вступного ____________________________________________________
                                                                                       (число, місяць, рік)

4.3. Первинного __________________________________________________
                                                                                       (число, місяць, рік)

4.4. Повторного ___________________________________________________
                                                                                      (число, місяць, рік)

4.5. Цільового ____________________________________________________
                                                                                      (число, місяць, рік)

4.6. Перевірка знань за посадою (чи видом роботи), під час виконання якої стався нещасний випадок

___________________________________________
                                                                   (число, місяць, рік)

5. Проходження медоглядів:

5.1. Попередній ___________________________________________________

5.2. Періодичний _________________________________________________

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

6.1. Вид події ____________________________________________________

6.2. Шкідливий фактор та його значення
_________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку (поранення)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, зброя, засоби індивідуального захисту, експлуатація яких призвела до нещасного випадку
_________________________________________________________________
                              (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
_________________________________________________________________

9. Медичний висновок щодо ушкодження здоров'я потерпілого
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння
_________________________________________________________________
                                                                               (так, ні)

10. Особи, які припустилися порушення законодавства про охорону праці:
_________________________________________________________________
                                                   (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада
_________________________________________________________________
                           суть порушення вимог законодавчих та інших нормативних актів
_________________________________________________________________
                                           з охорони праці - статті, параграфи, пункти тощо)

11. Свідки нещасного випадку ______________________________________
                                                                 (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

12. Заходи, спрямовані на усунення причин нещасного випадку:

Висновок. Нещасний випадок стався:

- У період проходження служби, не пов'язаний з виконанням службових
обов'язків __________
                               (так, ні)

- У період проходження служби при виконанні службових обов'язків
___________
      (так, ні)

- У період проходження служби при виконанні службових обов'язків, пов'язаних із безпосередньою участю в охороні громадського порядку і громадської безпеки, у боротьбі зі злочинністю
___________
      (так, ні)

"___" _______________ ____ р. 

Нравится? Лайкни!