ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
05 липня 2016 року N 782

Керівнику ____________________________________________________________________________
                                                                                   (найменування вищого навчального закладу)
вступника ____________________________________________________________________________
                                                                                                    (прізвище, ім'я та по батькові)

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання: форма навчання _____________,
                                                                                                                                                               (денна, заочна (дистанційна), вечірня)
ступінь вищої освіти (освітньо-кваліфікаційний рівень) _______________________________________,
                                                                                              (молодший спеціаліст, молодший бакалавр, бакалавр, спеціаліст, магістр)
спеціальність/напрям ___________________________________________________________________,
                                                                (код та найменування спеціальності, спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 275)
освітня програма ______________________________________________________________________,
                                                                                 (назва спеціалізації та/або освітньої програми державною мовою)
на основі повної загальної середньої освіти.

Пріоритетність заяви  . Даю згоду на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних (юридичних) осіб  

Вища освіта (бакалавр/спеціаліст/магістр): немає -  ; здобуваю -  ; є -  

Здобуваю/здобув(ла) вищу освіту за формою навчання ______________________________________

Здобуваю/здобув(ла) вищу освіту за кошти ________________________________________________
                                                                                                                      (державного бюджету або фізичних (юридичних) осіб)

Закінчив(ла) __________________________________________________________________________
                                                                              (повне найменування навчального закладу, рік закінчення)
_____________________________________________________________________________________

Відзнака за навчання: є -   (золота/срібна медаль). Іноземна мова, яку вивчав(ла) ______________

Середній бал додатка до документа про освіту (з округленням до 0,1): __________ (за ___ -бальною шкалою)

Результати зовнішнього незалежного оцінювання 20__ року:

N з/п

Предмет

Результат

1

2

3

Підстава для вступу за співбесідою: є -  ; за іспитами та/або квотою: є -  ; першочергового зарахування: є -  
(інформація про документи, що надають таке право, наводиться у полі "Додаткова інформація")

Додаткові бали: є -   (кількість: 1 - ____; 2 - ___; 3 - ____)
(1 - Всеукраїнські учнівські олімпіади; 2 - Всеукраїнські конкурси-захисти учнівських науково-дослідницьких робіт учнів - членів Малої академії наук України; 3 - підготовчі курси)

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую -  ; не потребую -  

Громадянство: Україна -  ; інша країна: ________________________________

Стать: чоловіча -  ; жіноча -  

Дата і місце народження: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Місце проживання: індекс __________, область _________________, район ____________________,
місто/смт /село ___________________, вулиця _____________________, будинок ___, квартира ___,
домашній, мобільний телефони ____________________, електронна пошта _____________________

Додаткова інформація: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про право на вступ за співбесідою, іспитами та/або квотою, першочергове зарахування, здобуту раніше освіту, проходження зовнішнього незалежного оцінювання є підставою для відрахування мене з числа студентів.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію напряму підготовки/спеціальності ознайомлений(а).

"___" ____________ 20__ р.

_______________________________
(підпис)

Примітки:

1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до вищого навчального закладу для здобуття ступеня молодшого бакалавра, бакалавра, магістра медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямувань, освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста, спеціаліста медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямувань на основі повної загальної середньої освіти. Заповнюється вступником і подається особисто в електронній або паперовій формі в приймальну комісію вищого навчального закладу.

2. Заяви, отримані в електронній формі, мають бути роздруковані в приймальній комісії і особисто підписані вступником при поданні оригіналів документів.

3. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою, іспитами та/або квотами, а також для першочергового зарахування.

4. Формат бланка - А4 (210 ´ 297 мм), 1 або 2 сторінки.