ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
05 липня 2016 року N 782

Керівнику ____________________________________________________________________________
                                                                                    (найменування вищого навчального закладу)
вступника ____________________________________________________________________________
                                                                                                  (прізвище, ім'я та по батькові)

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання: форма навчання _____________,
                                                                                                                                                               (денна, заочна (дистанційна), вечірня)
ступінь вищої освіти (освітньо-кваліфікаційний рівень) _______________________________________,
          (молодший спеціаліст/бакалавр або спеціаліст/магістр медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямувань)
спеціальність/напрям __________________________________________________________________,
                                                               (код та найменування спеціальності, спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 275)
освітня програма ______________________________________________________________________,
                                                                          (назва спеціалізації та/або освітньої програми державною мовою)
на основі _____________________________________________________________________________
                                                                                 (назва освітнього/освітньо-кваліфікаційного рівня)

Даю згоду на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних (юридичних) осіб  

Атестат про повну загальну середню освіту: немає - ; є -  . Серія та номер документа: ________

Свідоцтво про базову загальну середню освіту: немає -  ; є -  . Серія та номер документа: _____

Диплом кваліфікованого робітника: немає -  ; є -  . Серія та номер документа: _______________

Диплом молодшого спеціаліста: немає -  ; є -  . Серія та номер документа: __________________

Здобуваю/здобув(ла) вищу освіту за кошти ________________________________________________
                                                                                                                (державного бюджету або фізичних (юридичних) осіб)

Закінчив(ла) __________________________________________________________________________
                                                                               (повне найменування навчального закладу, рік закінчення)
_____________________________________________________________________________________

Відзнака за навчання: є -   (свідоцтво/диплом з відзнакою). Середній бал свідоцтва/диплома ____

Іноземна мова, яку вивчав(ла) _______________________

Підстава для зарахування за квотами: є -  ; підстава для першочергового зарахування: є -  
                                (інформація про документи, що надають таке право, наводиться у полі "Додаткова інформація")

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую -  ; не потребую -  

Громадянство: Україна -  ; інша країна: _________________________________

Стать: чоловіча -  ; жіноча -  

Дата і місце народження: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Місце проживання: індекс __________, область ______________, район _______________________,
місто/смт /село ________________, вулиця ____________________, будинок ___, квартира _______,
домашній, мобільний телефони _____________________, електронна пошта ____________________

Додаткова інформація: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про особливі умови зарахування, здобуту раніше освіту, проходження зовнішнього незалежного оцінювання є підставою для відрахування мене з числа студентів.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраної спеціальності (напряму) ознайомлений(а).

"___" ____________ 20__ р.

_______________________________
(підпис)

Примітки:

1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до вищого навчального закладу для здобуття вищої освіти за освітньо-кваліфікаційним рівнем молодшого спеціаліста на основі базової загальної середньої освіти, освітньо-кваліфікаційного рівня кваліфікованого робітника або молодшого спеціаліста; ступеня бакалавра, магістра медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямувань на основі освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста та освітньо-кваліфікаційного рівня спеціаліста медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямувань на основі освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста. Заповнюється вступником і особисто подається в приймальну комісію вищого навчального закладу.

2. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою, квотами або для першочергового зарахування.

3. Формат бланка - А4 (210 ´ 297 мм), 1 або 2 сторінки.