ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
05 липня 2016 року N 782

Керівнику ____________________________________________________________________________
                                                                                 (найменування вищого навчального закладу)
вступника ____________________________________________________________________________
                                                                                              (прізвище, ім'я та по батькові)

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання: форма навчання _____________,
                                                                                                                                                               (денна, заочна (дистанційна), вечірня)
ступінь вищої освіти (освітньо-кваліфікаційний рівень) _______________________________________,
                                                                                                                                                     (бакалавр, спеціаліст, магістр)
спеціальність __________________________________________________________________________,
                                                 (код та найменування спеціальності, спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 275)
освітня програма ______________________________________________________________________,
                                                                      (назва спеціалізації та/або освітньої програми державною мовою)
на основі здобутого ступеня / освітньо-кваліфікаційного рівня _________________________________

Даю згоду на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних (юридичних) осіб  

Вища освіта

Є/немає/здобуваю

Повне найменування навчального закладу, рік закінчення

Здобуваю/здобув(ла) вищу освіту за формою навчання

Здобуваю/здобув(ла) вищу освіту за кошти державного бюджету / фізичних (юридичних) осіб

Бакалавр

Спеціаліст

Магістр

Відзнака за навчання: є -   (диплом з відзнакою). Середній бал диплома _______________________

Іноземна мова, яку вивчав(ла) ___________________________

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую -  ; не потребую -  

Громадянство: Україна -  ; інша країна: __________________________________

Стать: чоловіча -  ; жіноча -  

Дата і місце народження: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Місце проживання: індекс __________, область _______________, район _______________________,
місто/смт/село _______________________, вулиця __________________, будинок ___, квартира ___,
домашній, мобільний телефони ____________________, електронна пошта ______________________

Додаткова інформація:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про особливі умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для відрахування мене з числа студентів.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраної спеціальності ознайомлений(а).

"___" ____________ 20__ р.

_______________________________
(підпис)

Примітки:

1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до вищого навчального закладу для здобуття вищої освіти за ступенем бакалавра, магістра та за освітньо-кваліфікаційним рівнем спеціаліста на основі здобутого ступеня бакалавра, магістра або освітньо-кваліфікаційного рівня спеціаліста. Заповнюється вступником і особисто подається в приймальну комісію вищого навчального закладу.

2. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника.

3. Формат бланка - А4 (210 ´ 297 мм), 1 або 2 сторінки.