ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
05 липня 2016 року N 782

__________________________________________________________________________________
     (найменування вищого навчального закладу)

Форма навчання
 ______________________________________________________________________________
          (денна, вечірня, заочна (дистанційна))

_________________________________________________________________________________________
(найменування інституту, факультету, відділення)

Спеціальність (спеціалізація за окремим конкурсом) / напрям _____________________________ __________________________________________
                                                                                                                                                                     (код)                                                                                       (назва)

Рівень вищої освіти / освітньо-кваліфікаційний рівень ______________________________________________________________________________
                                                                                                                                                               (молодший спеціаліст, молодший бакалавр, бакалавр, спеціаліст, магістр)

N з/п

Номер особової справи

Номер заяви з ЄДЕБО

Дата прийому документів

Прізвище, ім'я, по батькові

Назва спеціалізації та/або освітньої програми

Місце проживання / місце перебу-
вання

Стать
(чол./жін.) / дата народження

Наймену-
вання навчального закладу, що видав документ про здобутий ступінь / освітньо-
кваліфікацій-
ний рівень

Номер, серія, дата видачі документа про здобутий рівень / ступінь / освітньо-
кваліфікацій-
ний рівень, середній бал документа про освіту

Номер сертифіката зовнішнього незалежного оцінювання, кількість балів з конкурсних предметів

Пріори-
тетність заяви

Інформація про документи, що дають право на зараху-
вання за співбесідою, вступ за іспитами та/або квотами, першо-
чергове зараху-
вання

Причини, з яких вступникові відмовлено в участі у конкурсі та зарахуванні на навчання

Підпис вступника про одержання повернених документів або відмітка про їх повернення (номер поштової квитанції)

Примітки:

1. Ця форма використовується для реєстрації основних відомостей про вступників відповідно до поданих документів. Аркуші журналу нумеруються, прошнуровуються, скріплюються печаткою вищого навчального закладу і підписуються головою та відповідальним секретарем приймальної (відбіркової) комісії. Для кожної спеціальності (спеціалізації за окремим конкурсом), кожного рівня вищої освіти / освітньо-кваліфікаційного рівня денної, вечірньої, заочної (дистанційної) форм навчання ведеться окремий журнал.

2. Номер особової справи зазначається відповідно до прийнятої у вищому навчальному закладі системи єдиної нумерації особових справ вступників.

3. Не допускаються виправлення, закреслення та пропуски рядків. У разі їх наявності зазначається відповідна примітка, яка візується відповідальним секретарем приймальної комісії та скріплюється печаткою приймальної комісії / вищого навчального закладу.

4. Журнал реєстрації може містити поля, що відображають додаткові дані про вступника.

5. Назви інституту, факультету, відділення заповнюються в разі необхідності.

6. Формат бланка - А3 (297 ´ 420 мм) або А4 (210 ´ 297 мм) в альбомному виконанні.