ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
05 липня 2016 року N 782

Прізвище _____________________________________________________________________________

Ім'я __________________________________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________________________________

Інститут/факультет/відділення ____________________________________________________________

Рівень вищої освіти / освітньо-кваліфікаційний рівень ________________________________________

Спеціальність (спеціалізація) _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Документ, що посвідчує особу ___________________________________________________________,
                                                                                                                       (паспорт / свідоцтво про народження / інше)
серія _____, N _____________, ___________________________________________________________
                                                                                                                                          (ким та коли виданий)
____________________________________________________________ "___" ____________ ____ року

N з/п

Назва документів

Кількість аркушів

Дата вилучення і місцезнаход-
ження документа

Дата повернення документа в особову справу

1

Заява

2

Атестат, диплом, свідоцтво серії _______,
N _____________
від "___" ____________ 20__ року

3

Сертифікат N ______________
від "___" ____________ 20__ року

4

Інші документи

Категорія при зарахуванні (вказати необхідне):

  - на загальних підставах;    - за іспитами та/або квотами;    - за співбесідою;

   - _________________________

Джерело фінансування (вказати необхідне):

   - кошти державного бюджету;    - кошти фізичних (юридичних) осіб

Відповідальний секретар приймальної
(відбіркової) комісії                                              ___________________
                                                                                                                           (підпис)

Примітка. Формат бланка - А5 (148 ´ 210 мм), 1 сторінка.