ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
05 липня 2016 року N 782

(штамп вищого навчального закладу / його підрозділу)

усної відповіді (співбесіди) на вступному випробуванні з __________________________________
                                                                                                                                    (назва(и)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                           навчального(их) предмета(ів))

Вступник _____________________________________________________________________________
                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)

Рівень вищої освіти / освітньо-кваліфікаційний рівень ________________________________________
                                                                                           (молодший спеціаліст, молодший бакалавр, бакалавр, спеціаліст, магістр)

Інститут, факультет (відділення) __________________________________________________________
                                                                                                                                       (найменування)

Спеціальність (спеціалізація) _____________________________________________________________
                                                                                                                                   (шифр і назва)
_____________________________________________________________________________________

Час початку відповіді ___________________________________________________________________

Час закінчення відповіді ________________________________________________________________

Номер екзаменаційного білета ___________________ Дата випробування "___" ____________ 20__ р.

Зміст відповіді:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Додаткові запитання:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підпис вступника __________________

Кількість балів ___________________________

      Екзаменатори:

      _____________ ________________________
                  (підпис)                        (прізвище та ініціали)
      _____________ ________________________
                  (підпис)                        (прізвище та ініціали)
      _____________ ________________________
                  (підпис)                        (прізвище та ініціали)

Примітки:

1. Ця форма використовується при підготовці вступника до усної відповіді і документуванні її змісту (у тому числі при проведенні співбесіди). Заповнюється особисто вступником.

2. Враховуючи специфіку вступних випробувань, вкладка може набувати особливого оформлення (у лінійку, клітинку, містити таблиці для внесення відповідей на тестові запитання, передбачені випробуванням, тощо).

3. У разі використання декількох систем оцінювання необхідно передбачити це у формі бланка.

4. Формат бланка - А4 (210 ´ 297 мм), двосторонній.