ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
05 липня 2016 року N 782

(штамп вищого навчального закладу /
               його підрозділу)

                                       ______________________
                                                (шифр)

з ____________________________________________________________________________________
                                                                                                   (назва випробування)

Вступник ____________________________________________________________________________
                                                                                                                       (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                      ім'я, по батькові)

Рівень вищої освіти / освітньо-кваліфікаційний рівень ____________________________________
                                                                                          (молодший спеціаліст / молодший бакалавр / бакалавр / спеціаліст / магістр)

Інститут/факультет/відділення ________________________________________________________
                                                                                                                                         (повне найменування (назва)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                         інституту/факультету/відділення)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                (код, назва спеціальності,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                              спеціалізації)

Дата проведення випробування "___" ____________ 20__ року

Номер білета вступного випробування, варіант завдання, тема _________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Підпис вступника ________________ ___

Примітки:

1. Ця форма використовується для шифрування прізвища вступника перед перевіркою письмової роботи. Заповнюється особисто вступником, крім рядка "шифр", який заповнює відповідальний секретар приймальної (відбіркової) комісії або його заступник безпосередньо перед перевіркою.

2. Формат бланка - А3 (420 ´ 297 мм), 1 сторінка (зміст титульної сторінки займає її половину). У разі неможливості роздрукувати титульну сторінку у форматі А3 дозволяється використовувати формат А4 (альбомне виконання) з відповідним масштабуванням.

3. Додаткові записи на титульній сторінці не дозволяються.