ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
05 липня 2016 року N 782

Керівнику ____________________________________________________________________________
                                                 (повне найменування підприємства, організації, установи)
_____________________________________________________________________________________

На підставі статей 215 - 220 Кодексу законів про працю України та статті 15 Закону України "Про відпустки" прошу Вас надати додаткову оплачувану відпустку на період настановних занять, виконання лабораторних робіт, складання сесії студенту вечірньої/заочної (дистанційної) (потрібне підкреслити) форми навчання ____ курсу ________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                    (найменування інституту, факультету, відділення)
______________________________________________________________________________________
                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові)
на _____ днів з "___" ____________ 20__ року по "___" ____________ 20__ року як такому, що успішно виконує навчальний план.

Директор інституту (декан факультету, завідувач відділення) __________ ________________________
                                                                                            (підпис)                 (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                          М. П.

_____________________________________________________________________________________
Лінія відриву

Довідка про участь у сесії

Згідно з довідкою-викликом N _____ студент вечірньої/заочної (дистанційної) форми
навчання ______ курсу _________________________________________________________________
                                                                                           (найменування інституту, факультету, відділення)
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові)
який працює _________________________________________________________________________,
                                                                                  (найменування підприємства, організації, установи)
в оплачувану додаткову відпустку вибув "___" ____________ 20__ року.

М. П.                 ________________________________________________________________________
                                                    (посада, підпис, прізвище, ініціали посадової особи підприємства, установи, організації)

Прибув до вищого навчального закладу "___" ____________ 20__ року.

Вибув з вищого навчального закладу "___" ____________ 20__ року, склавши за вказаний строк ____ екзаменів, ____ заліків із запланованих _____ екзаменів, _____ заліків.

Директор інституту, декан факультету, завідувач відділення ____________ _______________________
                                                                                             підпис)                  (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                          М. П.

"___" ____________ 20__ року

Прибув на підприємство (до організації, установи) "___" ____________ 20__ року

Примітки:

1. Ця форма використовується для виклику студента, який поєднує роботу з навчанням у вищому навчальному закладі, на період настановних занять, виконання лабораторних робіт, складання сесії. Містить дані щодо прибуття студента до вищого навчального закладу і вибуття з нього та повернення до місця роботи.

2. Формат бланка - А4 (210 ´ 297 мм), 1 сторінка.