ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
05 липня 2016 року N 782

Керівнику ____________________________________________________________________________
                                                                       (повне найменування підприємства, організації, установи)
_____________________________________________________________________________________

На підставі статей 215 - 220 Кодексу законів про працю України та статті 15 Закону України "Про відпустки" прошу Вас надати додаткову оплачувану відпустку студенту заочної/вечірньої (дистанційної) (потрібне підкреслити) форми навчання
_____________________________________________________________________________________
                                                                         (найменування інституту, факультету, відділення)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)
для складання державних іспитів (атестації випускника) на ____ днів з "___" ____________ 20__ року по "___" ____________ 20__ року як такому, що виконує навчальний план.

Директор інституту (декан факультету, завідувач відділення)
                                                                                                     ___________ ________________________
                                                                                                                                                (підпис)                    (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                М. П.

_____________________________________________________________________________________
Лінія відриву

Підтвердження про складання державних іспитів (атестації випускника)

Згідно з довідкою N _____ студент __________________________ форми навчання _________ курсу
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (найменування інституту, факультету, відділення)
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові)
який працює _________________________________________________________________________,
                                                                                            (найменування підприємства, організації, установи)
в оплачувану додаткову відпустку вибув "___" ____________ 20__ року.

М. П.         ____________________________________________________________________________
                                             (посада, підпис, прізвище, ініціали посадової особи підприємства, установи, організації)

Прибув до вищого навчального закладу "___" ____________ 20__ року.

Вибув з вищого навчального закладу "___" ____________ 20__ року, склавши (не склавши) державні іспити (атестацію випускника).

Директор інституту (декан факультету, завідувач відділення) ____________ _____________________
                                                                                                                                                 (підпис)                 (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                               М. П.

"___" ____________ 20__ року

Прибув на підприємство, в організацію, установу "___" ____________ 20__ року

Примітки:

1. Ця форма використовується для виклику студента, який поєднує роботу з навчанням у вищому навчальному закладі, для складання державних іспитів (атестації випускника).

2. Формат бланка - А4 (210 ´ 297 мм), 1 сторінка.