Додаток 4
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України 

ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
        (Голова Служби зовнішньої розвідки України)
____________ _____________________________
            (підпис)                             (ініціали та прізвище)
___ ___________ 20__

М. П. 

_____________________________________________________________________________________
                                                                                       (прізвище, ім'я та по батькові) 

1. Дата і час нещасного випадку _________________________________________________________
                                                                                                           (число, місяць, рік, година, хвилина) 

2. Підрозділ Служби зовнішньої розвідки України, військовослужбовцем якого є потерпілий
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                     (найменування) 

2.1. Місцезнаходження (поштова адреса) підрозділу Служби зовнішньої розвідки України, військовослужбовцем якого є потерпілий:
область ______________________________________________________________________________
район ________________________________________________________________________________
населений пункт ______________________________________________________________________

2.2. Місце нещасного випадку ___________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:
стать (чоловіча, жіноча) ________________________________________________________________
число, місяць, рік народження ___________________________________________________________
посада, військове звання ________________________________________________________________
стаж служби (загальний) ________________________________________________________________
стаж служби за посадою ________________________________________________________________

4. Проведення навчання з потерпілим та інструктажу з охорони праці

4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                     (число, місяць, рік) 

4.2. Проведення інструктажів:
вступного ____________________________________________________________________________
                                                                                                            (число, місяць, рік)
первинного ___________________________________________________________________________
                                                                                                      (число, місяць, рік)
повторного ___________________________________________________________________________
                                                                                             (число, місяць, рік)
цільового _____________________________________________________________________________
                                                                                                 (число, місяць, рік) 

4.3. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                           (число, місяць, рік) 

5. Проходження медоглядів:
попередній ___________________________________________________________________________
                                                                                                    (число, місяць, рік)
періодичний __________________________________________________________________________
                                                                                                       (число, місяць, рік) 

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок: ___________________________________________

6.1. Вид події _________________________________________________________________________

6.2. Шкідливий фактор та його значення __________________________________________________

7. Причини нещасного випадку __________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до
нещасного випадку ____________________________________________________________________
                                                                                               (найменування, тип, марка, рік випуску) 

9. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров'я потерпілого, у тому числі зазначити, чи перебував потерпілий у стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння (так, ні) _________________

10. Особи, які порушили вимоги нормативно-правових актів (працівники підрозділу Служби зовнішньої розвідки України, сторонньої організації, сторонні особи, потерпілий) ________________
_____________________________________________________________________________________
                                    (посада, військове звання, ініціали, прізвище, порушені вимоги з охорони праці) 

11. Свідки нещасного випадку ___________________________________________________________
                                                                                  (прізвища, імена та по батькові, місця служби, постійні місця проживання) 

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку 

N
з/п 

Зміст заходів 

Термін виконання 

Виконавець 

Відмітка про виконання 

1 

2 

3 

4 

5 

13. Наслідки нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
              (потерпілий одужав, визнаний ВЛК непридатним або обмежено непридатним до військової служби, помер)

Голова комісії ________________________________________________________________________
                                                                          (посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище) 

Члени комісії: ________________________________________________________________________
                                                                      (посади, військові звання, підписи, ініціали та прізвища)