Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Форма Нсв-2. Повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався (Сообщение о последствиях несчастного случая, произошедшего)
02.12.2016, 16:33


Зразок бланку (приклад шаблону) Форми Нсв-2. Повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався: 

Образец бланка (пример шаблона) Формы Нсв-5. Сообщения о последствиях несчастного случая, произошедшего:

Додаток 6
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України 

 

 

 

 

Форма Нсв-2

____________________________________
  (найменування підрозділу Служби зовнішньої
                             розвідки України)
____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові начальника (керівника)
____________________________________
чи особи, яким надсилається повідомлення, адреса) 

 

 

 

 

 

 

 

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався ___ ____________ 20__

з ___________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акт за формою Нсв-1 (НПВсв) про нещасний випадок
від ___ ____________ 20__ N ___)

1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
_____________________________________________________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз
_____________________________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                  (потерпілий одужав, установлено інвалідність I, II чи III групи, помер)

4. Звільнено (за листком непрацездатності) від служби з ___ ____________ 20__ до ___ ____________ 20__, тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів
_____________________________________________________________________________________

5. Витрати підрозділу Служби зовнішньої розвідки України, зумовлені нещасним випадком
(усього), грн ________________________________, у тому числі ______________________________

5.1. Сума відшкодування витрат на виплату одноразової грошової допомоги потерпілому (членам
його сім'ї та утриманцям померлого), грн _________________________________________________

5.2. Сума витрат на поховання потерпілого, грн ___________________________________________

5.3. Сума відшкодування витрат потерпілому на медичну та соціальну допомогу, грн ____________

5.4. Сума відшкодування потерпілому моральної шкоди, грн _________________________________

5.5. Сума відшкодування витрат лікувально-профілактичному закладу за лікування потерпілого, грн __________________________________________________________________________________

6. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту,
зруйнованих будівель, споруд: грн _______________________________________________________

Начальник (керівник) підрозділу Служби зовнішньої розвідки України 

____________
          (підпис) 

___________________
          (ініціали, прізвище) 

Начальник фінансово-економічного підрозділу Служби зовнішньої розвідки України 

____________
         (підпис) 

___________________
         (ініціали, прізвище) 

М. П. 

  


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 771 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar