Додаток 6
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України 

____________________________________
  (найменування підрозділу Служби зовнішньої
                             розвідки України)
____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові начальника (керівника)
____________________________________
чи особи, яким надсилається повідомлення, адреса) 

з ___________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акт за формою Нсв-1 (НПВсв) про нещасний випадок
від ___ ____________ 20__ N ___)

1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
_____________________________________________________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз
_____________________________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                  (потерпілий одужав, установлено інвалідність I, II чи III групи, помер)

4. Звільнено (за листком непрацездатності) від служби з ___ ____________ 20__ до ___ ____________ 20__, тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів
_____________________________________________________________________________________

5. Витрати підрозділу Служби зовнішньої розвідки України, зумовлені нещасним випадком
(усього), грн ________________________________, у тому числі ______________________________

5.1. Сума відшкодування витрат на виплату одноразової грошової допомоги потерпілому (членам
його сім'ї та утриманцям померлого), грн _________________________________________________

5.2. Сума витрат на поховання потерпілого, грн ___________________________________________

5.3. Сума відшкодування витрат потерпілому на медичну та соціальну допомогу, грн ____________

5.4. Сума відшкодування потерпілому моральної шкоди, грн _________________________________

5.5. Сума відшкодування витрат лікувально-профілактичному закладу за лікування потерпілого, грн __________________________________________________________________________________

6. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту,
зруйнованих будівель, споруд: грн _______________________________________________________

Начальник (керівник) підрозділу Служби зовнішньої розвідки України 

____________
          (підпис) 

___________________
          (ініціали, прізвище) 

Начальник фінансово-економічного підрозділу Служби зовнішньої розвідки України 

____________
         (підпис) 

___________________
         (ініціали, прізвище) 

М. П.