Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Форма Нсв-5. Акт розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
02.12.2016, 16:22


Зразок бланку (приклад шаблону) Форми Нсв-5. Акт розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася): 

Образец бланка (пример шаблона) Формы Нсв-5. Акт расследования несчастного случая (аварии), который произошел (произошла):

Додаток 2
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України 

 

 

 

 

Форма Нсв-5

ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
            (Голова Служби зовнішньої розвідки України)

____________ _____________________________
           (підпис)                           (ініціали та прізвище)
___ _____________ 20__

М. П. 

 

 

 

 

 

 

 

 

АКТ
розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___ ____________ 20__ о ___ год. ___ хв.

у ___________________________________________________________________________________
(найменування підрозділу Служби зовнішньої розвідки України, де стався нещасний випадок) 

_____________________
         (дата складання акта) 

____________________________________
                            (місце складання акта) 

Комісія, призначена наказом від ___ ____________ 20__ N ___
_____________________________________________________________________________________,
                        (найменування підрозділу Служби зовнішньої розвідки України, в якому призначено комісію)
у складі голови _______________________________________________________________________,
                                                                                 (військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії: ________________________________________________________________________,
                                                                    (військові звання, прізвища, імена та по батькові, посади)
за участю ____________________________________________________________________________
                                                                        (військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
провела у період з ___ ____________ 20__ до ___ _____________ 20__ (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) _____________________________________________
                                                                                                              (зазначаються місце події і кількість потерпілих, у тому числі зі
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                смертельним наслідком) 

 

 

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, звання, посада, календарна вислуга років на цій посаді (за професією), час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, медичного огляду (профвідбору). Наслідки нещасного випадку.

У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, прізвища, імена та по батькові, рік народження, сімейні відносини, вид занять (відповідно до довідки з УК СЗРУ). Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці.

Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки в разі нещасних випадків із смертельним наслідком.

2. Характеристика об'єкта та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

У стислій характеристиці об'єкта та місця, де стався нещасний випадок, наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку.

Описується стан об'єкта (ділянки), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком (аварією), а також надається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.

Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків (аварій), якщо вони раніше мали місце в підрозділі Служби зовнішньої розвідки України. Описується організація роботи з охорони праці в підрозділі Служби зовнішньої розвідки України і її недоліки.

Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, то до цього розділу акта додатково вносяться дані про категорію аварії, розмір загальної шкоди, заподіяної аварією (у гривнях).

Аварія першої категорії, внаслідок якої:

загинуло 5 чи травмовано 10 і більше осіб;

стався викид отруйних, радіоактивних, біологічно небезпечних речовин за межі санітарно-захисної зони об'єктів Служби зовнішньої розвідки України;

збільшилася концентрація забруднювальних речовин у навколишньому природному середовищі більш як у 10 разів;

повністю зруйновано і вийшло з ладу обладнання, устаткування котлонагляду, вантажопідіймальних механізмів та підйомників, що створило загрозу життю і здоров'ю особового складу підрозділу Служби зовнішньої розвідки України чи населення.

Аварія другої категорії, внаслідок якої:

загинуло до 5 чи травмовано від 4 до 10 осіб.

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

Описуються події, що відбувалися, та роботи, які проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається, як проходив процес роботи під час виконання службових обов'язків, хто керував роботами і які він давав вказівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією).

Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі фактори, що впливали на потерпілого під час служби, вказуються машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб, характер аварії. Перераховуються заходи, вжиті для ліквідації аварії (якщо вона мала місце) відповідно до плану ліквідації аварії.

4. Причини нещасного випадку (аварії)

Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення граничнодопустимих норм небезпечних і шкідливих факторів, невідповідність і недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту чинним вимогам, якщо ці причини вплинули на подію. Після кожної причини вказується, які конкретно вимоги нормативно-правових актів, інструкцій з безпечного виконання робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).

Зазначаються узагальнені результати перевірки підрозділу відповідними органами нагляду та контролю.

5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку (аварії)

Заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені в тексті із зазначенням їх змісту, термінів виконання і посадових осіб, які відповідають за їх своєчасне виконання.

Запропоновані заходи повинні включати заходи щодо:

ліквідації наслідків аварії (у разі потреби);

усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам.

6. Висновок комісії

У висновку зазначається, чи вважається (не вважається) пов'язаним з виконанням службових обов'язків нещасний випадок, складається акт за формою Нсв-1 або НПВсв. Відомості про осіб, у тому числі потерпілого, сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, параграфів та пунктів).

Надаються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок.

Робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси, з метою з'ясування соціальних проблем, які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозицій щодо їх розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з настанням нещасного випадку.

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії 

____________
(підпис) 

___________________
(ініціали, прізвище) 

Члени комісії: 

____________
(підписи) 

___________________
(ініціали, прізвища) 


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 592 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar