|
_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище та ініціали начальника
_____________________________________________________________________________________
(керівника) підрозділу Служби зовнішньої розвідки України, якому адресовано припис)
Мною, ______________________________________________________________________________,
(посада, військове звання, ініціали, прізвище)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку з
_____________________________________________________________________________________,
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
що стався ___ ____________ 20__ о ___ год. ___ хв., установлено:
1. Нещасний випадок з ________________________________________________________________
(прізвище, ініціали)
стався _______________________________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних та
_____________________________________________________________________________________
шкідливих виробничих факторів)
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________
(послідовність подій, дії
_____________________________________________________________________________________
потерпілого та інших осіб, причетних до цього нещасного випадку, тощо)
3. Причини нещасного випадку __________________________________________________________
(зазначаються залежно від наявності: основні технічні,
_____________________________________________________________________________________
організаційні та психофізіологічні)
4. Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
(зазначаються нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги яких
_____________________________________________________________________________________
порушені, з посиланням на конкретні пункти, статті тощо)
5. Посадові особи і військовослужбовці, у тому числі потерпілий, підрозділу Служби зовнішньої розвідки України або стороння особа, які порушили вимоги нормативно-правових актів з охорони праці та внаслідок дій чи бездіяльності яких стався нещасний випадок, _________________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, місце служби, номери статтей, пунктів
нормативно-правових актів, що були порушені)
Виходячи з наявності порушень вимог законодавства про охорону праці, вважаю цей нещасний
випадок таким, що _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(пов'язаний (не пов'язаний) з виконанням службових обов'язків)
Пропоную: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|