Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Форма Псв-4. Акт розслідування професійного захворювання (Акт расследования профессионального заболевания)
02.12.2016, 16:45


Зразок бланку (приклад шаблону) Форми Псв-4. Акт розслідування професійного захворювання: 

Образец бланка (пример шаблона) Формы Псв-4. Акт расследования профессионального заболевания:

Додаток 13
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України 

 

 

 

 

Форма Псв-4

ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
         (Голова Служби зовнішньої розвідки України)
____________ _____________________________
            (підпис)                          (ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__

М. П. 

 

 

 

 

 

 

 

АКТ N ___
розслідування професійного захворювання

1. Дата складання ___ _____________ 20__

2. Місце складання ____________________________________________________________________
                                                                                                                      (район, місто) 

3. Підрозділ Служби зовнішньої розвідки України, військовослужбовцем якого є потерпілий,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                               (найменування) 

4. Найменування структурного підрозділу Служби зовнішньої розвідки України
_____________________________________________________________________________________

5. Комісія у складі голови _______________________________________________________________
                                                                                                       (прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________,
                                                      (посада, військове звання, місце виконання службових обов'язків)
членів комісії: _________________________________________________________________________
                                                                                              (прізвища, імена та по батькові)
_____________________________________________________________________________________
                                                   (посади, військові звання, місця виконання службових обов'язків)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                           (діагноз) 

6. Дата надходження повідомлення до медичного підрозділу ___ ____________ 20__

7. Дата встановлення остаточного діагнозу ___ ____________ 20__

8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз,
_____________________________________________________________________________________

9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення до
_____________________________________________________________________________________
                                                                           (найменування лікувально-профілактичного закладу) 

10. Відомості про хворого ______________________________________________________________
                                                                                                      (прізвище, ім'я та по батькові) 

стать ________________________________________________________________________________
вік __________________________________________________________________________________
                                                                                                               (повних років) 

стаж служби ____________ ________________________
                                    (загальний)                         (за посадою)
_____________________________________________________________________________________
                 (у структурному підрозділі Служби зовнішньої розвідки України, в умовах впливу шкідливих факторів)

11. Висновок про наявність шкідливих умов служби ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                   (назва основного діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
_____________________________________________________________________________________
                                                  (назва супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)

12. На момент розслідування потерпілий _________________________________________________
                                                                                                                                        (ініціали та прізвище)
_____________________________________________________________________________________
                                               (спроможний виконувати службові обов'язки за посадою, переведений до
_____________________________________________________________________________________
                                               іншого структурного підрозділу, перебуває на амбулаторному лікуванні,
_____________________________________________________________________________________
                                                                        госпіталізований, переведений на інвалідність, помер -
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            непотрібне закреслити) 

13. Професійне захворювання виникло за таких обставин ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                 (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів
_____________________________________________________________________________________
                                              виробничого процесу; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем
_____________________________________________________________________________________
                                                     вентиляції, екранування, кондиціювання повітря; порушення правил
_____________________________________________________________________________________
                                                  техніки безпеки, гігієни праці; неефективність роботи систем вентиляції,
_____________________________________________________________________________________
                                                       захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту тощо) 

14. Причина професійного захворювання _________________________________________________
                                                                         (зазначаються фактори, що призвели до захворювання:
_____________________________________________________________________________________
                                                рівень шуму, інфразвукового коливання, ультразвуку, електромагнітного та
_____________________________________________________________________________________
                                                                                               іонізуючого випромінювання тощо) 

15. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується
_____________________________________________________________________________________
                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, посада, військове звання особи, якій
_____________________________________________________________________________________
                  адресована пропозиція, зміст організаційних, технічних та санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання) 

16. Прізвища, імена, по батькові, посади, спеціальні звання осіб, які порушили законодавство про охорону праці (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо), гігієнічні регламенти і нормативи ____________________________________  

 

Голова комісії 

  

  

____________
          (посада) 

  

  

___________________
        (військове звання) 

____________
(підпис) 

___________________
(ініціали, прізвище) 

Члени комісії: 

  

  

____________
          (посади) 

  

  

___________________
          (військове звання) 

____________
(підписи) 

___________________
(ініціали, прізвища) 


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 801 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar