|
1. Дата складання ___ _____________ 20__
2. Місце складання ____________________________________________________________________
(район, місто)
3. Підрозділ Служби зовнішньої розвідки України, військовослужбовцем якого є потерпілий,
_____________________________________________________________________________________
(найменування)
4. Найменування структурного підрозділу Служби зовнішньої розвідки України
_____________________________________________________________________________________
5. Комісія у складі голови _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________,
(посада, військове звання, місце виконання службових обов'язків)
членів комісії: _________________________________________________________________________
(прізвища, імена та по батькові)
_____________________________________________________________________________________
(посади, військові звання, місця виконання службових обов'язків)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння)
_____________________________________________________________________________________
(діагноз)
6. Дата надходження повідомлення до медичного підрозділу ___ ____________ 20__
7. Дата встановлення остаточного діагнозу ___ ____________ 20__
8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз,
_____________________________________________________________________________________
9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення до
_____________________________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
10. Відомості про хворого ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
стать ________________________________________________________________________________
вік __________________________________________________________________________________
(повних років)
стаж служби ____________ ________________________
(загальний) (за посадою)
_____________________________________________________________________________________
(у структурному підрозділі Служби зовнішньої розвідки України, в умовах впливу шкідливих факторів)
11. Висновок про наявність шкідливих умов служби ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(назва основного діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
_____________________________________________________________________________________
(назва супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
12. На момент розслідування потерпілий _________________________________________________
(ініціали та прізвище)
_____________________________________________________________________________________
(спроможний виконувати службові обов'язки за посадою, переведений до
_____________________________________________________________________________________
іншого структурного підрозділу, перебуває на амбулаторному лікуванні,
_____________________________________________________________________________________
госпіталізований, переведений на інвалідність, помер -
_____________________________________________________________________________________
непотрібне закреслити)
13. Професійне захворювання виникло за таких обставин ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
(зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів
_____________________________________________________________________________________
виробничого процесу; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем
_____________________________________________________________________________________
вентиляції, екранування, кондиціювання повітря; порушення правил
_____________________________________________________________________________________
техніки безпеки, гігієни праці; неефективність роботи систем вентиляції,
_____________________________________________________________________________________
захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту тощо)
14. Причина професійного захворювання _________________________________________________
(зазначаються фактори, що призвели до захворювання:
_____________________________________________________________________________________
рівень шуму, інфразвукового коливання, ультразвуку, електромагнітного та
_____________________________________________________________________________________
іонізуючого випромінювання тощо)
15. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада, військове звання особи, якій
_____________________________________________________________________________________
адресована пропозиція, зміст організаційних, технічних та санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)
16. Прізвища, імена, по батькові, посади, спеціальні звання осіб, які порушили законодавство про охорону праці (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо), гігієнічні регламенти і нормативи ____________________________________
|