Додаток 5
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України 

1. Дата заповнення _____________________, реєстраційний номер ___________________________

2. Підрозділ Служби зовнішньої розвідки України ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Дата одержання повідомлення про професійне захворювання ______________________________

4. Посада ____________________________________________________________________________

5. Військове звання ___________________________________________________________________

6. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _______________________________________________

7. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи _______________________________

8. Стать: чоловіча, жіноча ______________________________________________________________

9. Вік (кількість повних років) __________________________________________________________

10. Стаж служби на посаді _____________________________________________________________

11. Стаж служби в контакті зі шкідливим фактором, що діяв під час виконання службових обов'язків та спричинив професійне захворювання
_____________________________________________________________________________________

12. Шкідливі фактори, що діяли під час виконання службових обов'язків та стали причиною професійного захворювання (отруєння), згідно з гігієнічною класифікацією:
основний ____________________________________________________________________________
                                                                                   (конкретні найменування згідно з класифікатором)
супутні ______________________________________________________________________________
                                                                                   (конкретні найменування згідно з класифікатором) 

13. Обставини виникнення професійного захворювання _____________________________________

14. Вид професійного захворювання:
захворювання ________________________________________________________________________
отруєння ____________________________________________________________________________

15. Форма професійного захворювання ___________________________________________________
                                                                                                                                    (гостре, хронічне) 

16. Діагнози:
основний ____________________________________________________________________________
супутній (виробничо обумовлений) ______________________________________________________

17. Професійне захворювання (отруєння) виявлено _________________________________________
                                                                                                                                           (під час медогляду, звернення) 

18. Діагноз установлено _______________________________________________________________
                                                                                        (найменування лікувально-профілактичного закладу) 

19. Тяжкість захворювання _____________________________________________________________
                                                                                      (без утрати працездатності, з утратою працездатності, смерть) 

20. Заходи, вжиті медичною службою ____________________________________________________

Начальник медичного підрозділу
_____________________________________________________________________________________
                                                                                (військове звання, підпис, ініціали та прізвище) 

М. П.