|
Прізвище, ім'я та по батькові і
вік хворого ___________________________________________________________________________
Адреса хворого або номер медичної карти
амбулаторного хворого ________________________________________________________________
Назва та кількість виписаних лікарських
засобів ______________________________________________________________________________
Номер рецепта №____________ "___" ____________ 20__ р.
(дата виписки рецепта)
лінія відриву
...........................................................................................…............................................................................
ФОРМА
рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з оплатою 50 % і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку
Назва закладу* Код закладу за ЗКУД
(штамп закладу) Код за ЄДРПОУ
Медична документація ф-1
_____________________________________________________________________________________
Номер рецепта ______
РЕЦЕПТ "___" ____________ 20__ р.
(дорослий, дитячий - потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)
____________________________________________________________________________________
За повну вартість Безоплатно Оплата 50 %
_____________________________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові і
вік хворого ___________________________________________________________________________
Адреса хворого або номер
медичної карти
амбулаторного хворого _________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові
лікаря ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
I Rp:
I
I
______________________________________________________________________________________
I Rp:
I
I
______________________________________________________________________________________
I Rp:
I
I
______________________________________________________________________________________
Підпис та особиста печатка
лікаря (розбірливо) М. П.
Рецепт дійсний протягом 1 місяця печатка лікувально-профілактичного
закладу
_____________________________________________________________________________________
Пам'ятка лікарю
(друкується на зворотному боці рецептурного бланка)
Код лікувально-профілактичного закладу друкується друкарським способом або ставиться штамп.
Рецепт виписується латинською мовою, розбірливо, чітко, чорнилом або кульковою ручкою, виправлення забороняються.
На одному рецептурному бланку виписується: одне найменування лікарського засобу, що вміщує отруйні або наркотичні лікарські засоби, або 1 - 3 найменування інших лікарських засобів.
Дозволяються тільки прийняті правилами скорочення позначень.
Тверді і сипучі речовини в грамах (0,01; 0,5; 1,0), рідкі - в мілілітрах, грамах і краплях.
Спосіб вживання пишеться державною мовою відповідно до Закону України "Про мови в Українській РСР", забороняється обмежуватись загальними вказівками: "Внутрішнє", "Зовнішнє", "Відомо" і т. ін.
______________________________
Штамп аптеки
___________________________ ______________________________
№ лікарської форми
індивідуального виготовлення Перевірив Відпустив
___________________________________________________________
Прийняв Виготовив
|