ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
22 лютого 2016 року N 150

N з/п

Прізвище, ім'я та по батькові

Місце проживання (перебування)

Документ, що посвідчує особу (серія, номер, коли і ким виданий)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта

Реквізити рахунку в банку, на який перераховується допомога

Розмір одноразової грошової допомоги,
грн.

1

2

3

4

5

6

7

Усього

Керівник _____________________________________________
(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту
населення районної, районної у м. Києві державної адміністрації,
структурного підрозділу з питань праці та соціального захисту населення
виконавчого органу міської, районної у місті (у разі утворення) ради)

_______________
(П. І. Б.)

___________
(підпис)