ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
22 лютого 2016 року N 150

N з/п

Прізвище, ім'я та по батькові

Місце проживання (перебування)

Документ, що посвідчує особу (серія, номер, коли і ким виданий)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта

Реквізити рахунку в банку, на який перераховується допомога

Розмір одноразової грошової допомоги,
грн.

1

2

3

4

5

6

7

_____________ район

_____________ район

_____________ район

Усього

Керівник _________________________________
(найменування органу соціального захисту населення
обласної, Київської міської державної адміністрації)

____________
(підпис)

_______________
(П. І. Б.)