ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
04 січня 2016 року N 1

Розпорядник інформації ________________________________________________________________
                                                        (Державна служба України у справах ветеранів війни та учасників
                                                         антитерористичної операції або її територіальний орган, підприємство, установа,
                                                         організація, які належать до сфери її управління)

ЗАПИТ
на отримання публічної інформації

   у письмовому вигляді               електронною поштою                 телефоном                факсом

   фізична особа          юридична особа           об'єднання громадян без статусу юридичної особи

Прізвище, ім'я, по батькові (для фізичних осіб),

найменування організації (для юридичних осіб),

прізвище, ім'я, по батькові представника (для
об'єднання громадян без статусу юридичної особи)

Поштова адреса, адреса електронної пошти, номер телефону запитувача

Загальний опис інформації або вид, назва, реквізити, зміст документа, що запитується

(загальний опис запитуваної 
інформації)

Прошу надати мені відповідь у визначений законом строк. Відповідь надати:

            поштою                електронною поштою               факсом

Поштова адреса
(якщо обрано форму відповіді "поштою")

(вказати поштову адресу)

Електронна пошта (якщо обрано форму відповіді "електронною поштою")

(вказати e-mail)

Факс (якщо обрано форму відповіді "факсом")

(вказати номер факсу)

Посада, прізвище, ім'я та по батькові представника запитувача (для юридичних осіб)

Дата запиту

Підпис (у разі подання запиту в письмовому вигляді)

Заповнюється в Державній службі України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції, її територіальному органі, підприємстві, установі чи організації, які належать до сфери її управління (потрібне підкреслити)

Посада, прізвище, ініціали, телефон, підпис працівника, що прийняв запит

Час та дата отримання запиту

Примітки:

1. Інформацію про документи, які знаходяться у володінні Державної служби України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції, її територіальних органів, підприємств, установ та організацій, які належать до сфери її управління, розміщено на офіційному веб-сайті Державної служби України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції (http://dsvv.gov.ua) і на відповідних веб-сайтах підприємств, установ та організацій, що належать до сфери її управління.

2. Запит на отримання публічної інформації може бути подано в робочий час згідно з правилами внутрішнього трудового розпорядку: на поштову адресу (на конверті вказувати "Публічна інформація"), на електронну адресу, факсом або за телефоном Державної служби України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції, чи в усній формі особисто відповідальній посадовій особі Державної служби у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції, її територіального органу, підприємства, установи чи організації, які належать до сфери її управління, яка організовує доступ до публічної інформації.