Додаток 1
до Порядку роботи телефонної "гарячої лінії" в апараті та територіальних органах ДМС
(пункт 1 розділу III)

N з/п (реєстраційний номер)

Дата

Час

П. І. Б. особи, що звернулась /
контактні дані (адреса місця проживання / місця реєстрації) заявника

Номер телефону особи, що звернулась

Територіальний орган ДМС, відносно роботи якого прийнято звернення (область)

Підрозділ ДМС (район, місто, область), відносно роботи якого прийнято звернення

Тематика

Короткий зміст порушеного питання

Посадова особа, якій доручено розгляд

Результат розгляду звернення

Примітки