Додаток 2
до Порядку роботи телефонної "гарячої лінії" в апараті та територіальних органах ДМС
(пункт 1 розділу III)

N з/п
(реєстраційний номер)

Дата та час надходження інформації

П. І. Б., контактні дані (адреса місця проживання / місця реєстрації) заявника

Номер телефону особи, що звернулась

П. І. Б. працівника, який прийняв звернення

Тип звернення (пропозиція, заява, скарга)

Короткий зміст порушеного питання

Посадова особа, якій доручено здійснення розгляду, термін виконання

Результат опрацювання