Додаток 1
до Державного стандарту соціальної послуги посередництва (медіації)
(пункт 2 розділу IV)

I. Інформація про отримувачів соціальної послуги

Прізвище, ім'я, по батькові _______________________________________________________________

Вік ___________________________________________________________________________________

Стать _________________________________________________________________________________

Сімейний стан _________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові _______________________________________________________________

Вік ___________________________________________________________________________________

Стать _________________________________________________________________________________

Сімейний стан _________________________________________________________________________

II. Додаткова інформація

Дата звернення ________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові надавача соціальної послуги _______________________________________
______________________________________________________________________________________

III. Інформація щодо необхідності залучення інших фахівців ____________________________________
______________________________________________________________________________________

Послуга

Заходи, що становлять зміст соціальної послуги

Періодичність і строк виконання

Виконавці

Посередництво (медіація)

Моніторинг виконання індивідуального плану / поточне оцінювання результатів (дата проведення, підпис)

Надавач соціальної послуги

___________________
(П. І. Б.)

___________________
(підпис)

Отримувач соціальної послуги

___________________
(П. І. Б.)

___________________
(підпис)

Отримувач соціальної послуги

___________________
(П. І. Б.)

___________________
(підпис)

____________
* Персональні дані використовуються з метою надання соціальної послуги, захищаються та обробляються відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".