Додаток 1
до Державного стандарту соціальної послуги представництва інтересів
(пункт 2 розділу IV)

I. Інформація про отримувача соціальної послуги
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
Вік _________________________________________________________________________________
Стать _______________________________________________________________________________
Сімейний стан _______________________________________________________________________

II. Додаткова інформація
Дата звернення ______________________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові надавача соціальної послуги _____________________________________
____________________________________________________________________________________

III. Інформація щодо необхідності залучення інших фахівців __________________________________
____________________________________________________________________________________

Послуга

Заходи, що становлять зміст послуги

Ресурси
(обладнання, інвентар, витратні матеріали)

Періодичність і строк (термін) виконання

Виконавці

Представництво інтересів

1.

2.

3.

4.

Моніторинг виконання індивідуального плану / поточне оцінювання результатів, перегляд індивідуального плану (дата проведення, підпис)

Надавач соціальної послуги

_____________________
                   (П. І. Б.)

_____________________
(підпис)

Отримувач соціальної послуги

__________________
                  (П. І. Б.)

__________________
(підпис)

____________
* Персональні дані використовуються з метою надання соціальної послуги представництва інтересів, захищаються та обробляються відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".