ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
28 липня 2016 року N 825

П. І. Б. особи з інвалідністю та/або дитини віком до двох років (включно), яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата народження ______________________________________________________________________

Основний діагноз _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Супутні захворювання _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата встановлення інвалідності __________________________________________________________

Група інвалідності _____________________________________________________________________

Строк курсу реабілітації (абілітації) з __________________________ до __________________________

Професія, за якою проводиться професійна підготовка (реабілітація) ___________________________
_____________________________________________________________________________________
Навчальна/реабілітаційна група __________________________________________________________

Основні переваги розвитку _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Основні порушення розвитку ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Заплановані послуги

Вид і характер реабілітаційних послуг

Строк / кількість / тривалість надання послуг

Форма роботи

Відмітка про виконання / примітки*

Послуги з ранньої реабілітації (абілітації) (до 7 років)

Послуги із соціальної реабілітації (абілітації)

Послуги із психологічної (психолого-педагогічної) реабілітації

Послуги з професійної реабілітації

Послуги із фізичної реабілітації

Послуги із фізкультурно-спортивної реабілітації

Послуги з трудової реабілітації

Послуги з медичної реабілітації / медичного спостереження

____________
* У тому числі коригування видів та характеру реабілітаційних (абілітаційних) послуг.

Дата заповнення ______________________________________________________________________

Голова реабілітаційної комісії

__________________________________________________________
                                                  (підпис, прізвище та ініціали)

Члени реабілітаційної комісії:

__________________________________________________________
                                                  (підпис, прізвище та ініціали)

__________________________________________________________
                                                  (підпис, прізвище та ініціали)

Результати проведеної реабілітації (абілітації)
Індивідуальний план реабілітації виконано повністю, виконано частково, не виконано, потребує продовження (необхідне підкреслити).

Рекомендації щодо подальшого проведення реабілітації (абілітації) ________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Дата заповнення ______________________________________________________________________

Голова реабілітаційної комісії

__________________________________________________________
                                                  (підпис, прізвище та ініціали)

Члени реабілітаційної комісії:

__________________________________________________________
                                                 (підпис, прізвище та ініціали)

__________________________________________________________
                                                (підпис, прізвище та ініціали)

Примітка. У разі потреби кожна реабілітаційна установа відповідно до своїх завдань та категорії осіб з інвалідністю та/або дітей віком до двох років (включно), які належать до групи ризику щодо отримання інвалідності, додатково розробляє, затверджує та реалізує в практичній діяльності конкретний, деталізований і розгорнутий додаток до Індивідуального плану реабілітації.

М. П.

____ ________________ 20__ року