Додаток 9
до Положення про порядок нагляду на консолідованій основі за небанківськими фінансовими групами, переважна діяльність у яких здійснюється фінансовими установами, нагляд за якими здійснює Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг
(пункт 3 розділу VIII)

1. Дані про небанківську фінансову групу:

1) найменування небанківської фінансової групи: ______________________________________________________________________________.

2) контролер небанківської фінансової групи: __________________________________________________________________________________.

3) веб-сайт небанківської фінансової групи або її контролера (за наявності): ________________________________________________________.
                                                                                                                                                                                                                              (адреса в мережі Інтернет)

2. Контактна інформація щодо відповідальної особи небанківської фінансової групи:

1) повне найменування: ____________________________________________________________________________________________.

2) місцезнаходження: ____________________________________________________________________________________________.
                                                                                                                                                                           (адреса)

3) адреса електронної пошти: ___________________________________________________________________________________________.

3. Учасники небанківської фінансової групи:

N з/п

Повне найменування учасника небанківської фінансової групи

Код за ЄДРПОУ

Місцезна-
ходження

Країна реєстрації

Основний та інші види економічної діяльності

Розмір участі контролера небанківської фінансової групи в учаснику ¹
(%) ²

Аудит індивідуальної фінансової звітності

основний

інші

перевірена аудитором (так/ні)

дата

аудитор, який здійснював аудит фінансової звітності

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

____________
¹ Розмір участі контролера в учаснику небанківської фінансової групи розраховується шляхом додавання розміру його прямого володіння участю в учаснику небанківської фінансової групи та розмірів усіх часток участі в учаснику небанківської фінансової групи осіб, які мають пряме володіння участю в учаснику небанківської фінансової групи та через яких така особа здійснює опосередковане володіння участю в учаснику небанківської фінансової групи.

² Відсоткові величини зазначаються з точністю до десятих (з одним знаком після коми).

4. Основні фінансові показники учасників небанківської фінансової групи за _______ рік (тис. грн ¹):

N з/п

Повне наймену-
вання учасника небанківсь-
кої фінансо-
вої групи

Загальні активи
на кінець

Середньо-
арифме-
тичне значення активів за останні чотири звітних квартали ³

Власний капітал на кінець

Фінансовий результат ⁴

__ кв.
20__ р.
(n-3)

__ кв.
20__ р.
(n-2)

__ кв.
20__ р.
(n-1)

__ кв.
20__ р.
(n-2)

__ кв.
20__ р.
(n-3)

__ кв.
20__ р.
(n-2)

__ кв.
20__ р.
(n-1)

__ кв.
20__ р.
(n)

__ кв.
20__ р.
(n-3)

__ кв.
20__ р.
(n-2)

__ кв.
20__ р.
(n-1)

__ кв.
20__ р.
(n ²)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1

2

...

Усього за всіма учасниками, з них:

частка небанківських фінансових установ - учасників небанківської фінансової групи (%)

х

х

х

х

х

х

х

х

частка небанківських фінансових установ - учасників небанківської фінансової групи, нагляд за якими здійснює Нацкомфінпослуг (%)

х

х

х

х

х

х

х

х

____________
¹ Показники зазначаються в тисячах гривень без десятих.

² n - число періодів (кварталів), за які розглядаються показники учасників небанківської фінансової групи.

³ Показник визначений відповідно до абзацу четвертого частини другої статті 16 ¹ Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг".

⁴ Наростаючим підсумком з початку року за звітний період (прибуток "+" / збиток "-").

5. Операції всередині небанківської фінансової групи:

1) вкладення учасників небанківської фінансової групи в статутні капітали учасників небанківської фінансової групи (тис. грн):

Учасники небанківської фінансової групи, які володіють участю

Розмір участі (прямої та опосередкованої) в статутному капіталі учасників небанківської фінансової групи

Загальна сума

найменування учасника небанківської фінансової групи 1

найменування учасника небанківської фінансової групи 2

найменування учасника небанківської фінансової групи 3

найменування учасника небанківської фінансової групи 4

найменування учасника небанківської фінансової групи n ¹

Найменування учасника небанківської фінансової групи 1

Х

Найменування учасника небанківської фінансової групи 2

Х

Найменування учасника небанківської фінансової групи 3

Х

Найменування учасника небанківської фінансової групи 4

Х

Найменування учасника небанківської фінансової групи n

Х

Загальна сума

Х

____________
¹ n - кількість учасників небанківської фінансової групи.

2) кредити та інвестиції (крім участі в статутному капіталі), що надані учасниками небанківської фінансової групи учасникам небанківської фінансової групи (тис. грн):

Учасники небанківської фінансової групи, які надали кредити/інвестиції

Учасники небанківської фінансової групи, які отримали кредити/інвестиції

Загальна сума

найменування учасника небанківської фінансової групи 1

найменування учасника небанківської фінансової групи 2

найменування учасника небанківської фінансової групи 3

найменування учасника небанківської фінансової групи 4

найменування учасника небанківської фінансової групи n ¹

Найменування учасника небанківської фінансової групи 1

Х

Найменування учасника небанківської фінансової групи 2

Х

Найменування учасника небанківської фінансової групи 3

Х

Найменування учасника небанківської фінансової групи 4

Х

Найменування учасника небанківської фінансової групи n

Х

Загальна сума

Х

____________
¹ n - кількість учасників небанківської фінансової групи.

3) гарантії та страхові послуги, що надані учасниками небанківської фінансової групи учасникам небанківської фінансової групи (тис. грн):

Учасники небанківської фінансової групи, які надали гарантії / страхові послуги

Учасники небанківської фінансової групи, які отримали гарантії / страхові послуги

Загальна сума

найменування учасника небанківської фінансової групи 1

найменування учасника небанківської фінансової групи 2

найменування учасника небанківської фінансової групи 3

найменування учасника небанківської фінансової групи 4

найменування учасника небанківської фінансової групи n ¹

Найменування учасника небанківської фінансової групи 1

Х

Найменування учасника небанківської фінансової групи 2

Х

Найменування учасника небанківської фінансової групи 3

Х

Найменування учасника небанківської фінансової групи 4

Х

Найменування учасника небанківської фінансової групи n

Х

Загальна сума

Х

____________
¹ n - кількість учасників небанківської фінансової групи.

6. Достатність регулятивного капіталу небанківської фінансової групи (тис. грн):

Учасники небанківської фінансової групи

Розмір регулятивного капіталу учасника небанківської фінансової групи

Сума вкладень (акції, частки, паї) інших учасників небанківської фінансової групи в капітал учасника ¹

Розмір регулятивного капіталу учасника небанківської фінансової групи за вирахуванням суми вкладень (акції, частки, паї) інших учасників групи в капітал учасника

Необхідний розмір регулятивного капіталу учасника небанківської фінансової групи

1

2

3

4 = 2 - 3

5

Найменування учасника небанківської фінансової групи 1

Найменування учасника небанківської фінансової групи 2

Найменування учасника небанківської фінансової групи 3

Найменування учасника небанківської фінансової групи 4

Найменування учасника небанківської фінансової групи n ²

Розмір регулятивного капіталу небанківської фінансової групи (I) = сумі регулятивних капіталів учасників цієї групи, зменшеній на суму вкладень (акції, частки, паї) учасників в капітал інших учасників групи

Х

Необхідний розмір регулятивного капіталу небанківської фінансової групи (II) = сумі необхідного розміру капіталів учасників групи

Х

Величина перевищення розміру регулятивного капіталу небанківської фінансової групи над необхідним розміром регулятивного капіталу небанківської фінансової групи = (I) - (II)

____________
¹ У колонці 3 для учасника небанківської фінансової групи, що є банком, зазначається сума вкладень у капітал інших учасників групи, яка не підлягає вирахуванню під час розрахунку регулятивного капіталу банку відповідно до вимог нормативно-правового акта Національного банку України, який встановлює порядок регулювання діяльності банків в Україні.

² n - кількість учасників небанківської фінансової групи.

_______________________________________
(посада керівника відповідальної особи небанківської
фінансової групи)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер відповідальної особи

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

____________
(дата)

М. П.
(за наявності)