Додаток 4
до Положення про порядок нагляду на консолідованій основі за небанківськими фінансовими групами, переважна діяльність у яких здійснюється фінансовими установами, нагляд за якими здійснює Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг
(пункт 3 розділу II)

1. Прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи _______________________________________________

2. Місце та дата народження _____________________________________________________________

3. Паспортні дані ______________________________________________________________________
                                                                                              (серія, номер, дата видачі, ким виданий)

4. Адреса постійного місця проживання ___________________________________________________

5. Громадянство _______________________________________________________________________
                                                                           (країна, дата прийняття громадянства, якщо воно змінювалося)

6. Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорта (далі - реєстраційний номер облікової картки)* __________________________________________________

7. Займані посади за останні п'ять років ___________________________________________________
                                                                                                                        (повне найменування юридичної особи, ____________________________________________________________________________________
                                                                       посада; період перебування на посаді з _____ до _____; ____________________________________________________________________________________
                                              причина звільнення; якщо трудовий стаж переривався - зазначити причину)

8. Освіта та кваліфікація ________________________________________________________________
                                                                                                       (освіта, науковий ступінь, спеціальність)

9. Контактна інформація:

телефони _____________________________________________________________________________

адреса електронної пошти _______________________________________________________________

____________________________________
(підпис фізичної особи, яка має намір стати
контролером небанківської фінансової групи)

______________________________________
(ініціали та прізвище фізичної особи
друкованими літерами)

   ____________
              (дата)

____________
* Крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.