Додаток 3
до Положення про порядок нагляду на консолідованій основі за небанківськими фінансовими групами, переважна діяльність у яких здійснюється фінансовими установами, нагляд за якими здійснює Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг
(пункт 3 розділу II)

1. Повне найменування юридичної особи _________________________________________________

2. Скорочене найменування юридичної особи (за наявності) _________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Місцезнаходження ___________________________________________________________________
                                                                                                                                  (адреса)

4. Код за ЄДРПОУ*_____________________________________________________________________

5. Основний вид діяльності ______________________________________________________________

6. Голова наглядової ради (за наявності) ___________________________________________________
                                                                                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)

7. Голова виконавчого органу ____________________________________________________________
                                                                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові)

8. Головний бухгалтер __________________________________________________________________
                                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)

9. Державний орган, що здійснює контроль (нагляд) за діяльністю юридичної особи на ринках фінансових послуг (для нерезидентів)
_____________________________________________________________________________________
                                                                      (найменування органу, країна місцезнаходження)

10. Державний орган, який здійснив реєстрацію юридичної особи (для нерезидентів)
_____________________________________________________________________________________
                                                                      (найменування органу, країна місцезнаходження)

11. Адреса в мережі Інтернет (веб-сайт) (за наявності) ______________________________________

12. Контактна інформація:

телефони _____________________________________________________________________________

адреса електронної пошти _______________________________________________________________

контактна особа _______________________________________________________________________
                                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові)

_____________________________________
(посада керівника юридичної особи, яка має намір
стати контролером небанківської фінансової групи)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

   ____________
              (дата)

М. П.
(за наявності)

____________
* Для іноземних юридичних осіб зазначається ідентифікаційний код із легалізованого витягу з торговельного, банківського чи судового реєстру або номер реєстраційного посвідчення місцевого органу влади іноземної держави про реєстрацію юридичної особи.