Додаток 5
до Положення про порядок нагляду на консолідованій основі за небанківськими фінансовими групами, переважна діяльність у яких здійснюється фінансовими установами, нагляд за якими здійснює Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг
(пункт 3 розділу II)

1. Дані про небанківську фінансову групу:

1) найменування небанківської фінансової групи: ______________________________________________________________________________

2) контролер небанківської фінансової групи: __________________________________________________________________________________

3) веб-сайт небанківської фінансової групи або її контролера (за наявності): ________________________________________________________
                                                                                                                                                                                                                                (адреса в мережі Інтернет)

4) склад учасників небанківської фінансової групи:

N з/п

Повне найменування учасника небанківської фінансової групи

Код за ЄДРПОУ

Місце-
знаходження

Основний та інші види економічної діяльності

Країна реєстрації

Розмір участі контролера небанківської фінансової групи в учаснику ¹
(%) ²

Державний орган, що здійснює нагляд на індивідуальній основі за учасником

Чи здійснювався аудит річної фінансової звітності
(так/ні)

Аудитор, який здійснював аудит річної фінансової звітності

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

____________
¹ Розмір участі контролера в учаснику небанківської фінансової групи розраховується шляхом додавання розміру його прямого володіння участю в учаснику небанківської фінансової групи та розмірів усіх часток участі в учаснику небанківської фінансової групи осіб, які мають пряме володіння участю в учаснику небанківської фінансової групи та через яких така особа здійснює опосередковане володіння участю в учаснику небанківської фінансової групи.

² Відсоткові величини зазначаються з точністю до десятих (з одним знаком після коми).

5) основні фінансові показники учасників небанківської фінансової групи за останні чотири звітних квартали (тис. грн) ³:

____________
³ Показники зазначаються в тисячах гривень без десятих.

Таблиця 2

N з/п

Повне найменування учасника небанківської фінансової групи

Загальні активи
на кінець

Середньо-
арифметичне значення активів за останні чотири звітних квартали

Власний капітал
на кінець

Фінансовий результат ⁴

__ кв.
20__ р.
(n-3)

__ кв.
20__ р.
(n-2)

__ кв.
20__ р.
(n-1)

__ кв.
20__ р.
(n)

__ кв.
20__ р.
(n-3)

__ кв.
20__ р.
(n-2)

__ кв.
20__ р.
(n-1)

__ кв.
20__ р.
(n)

остання річна звітна дата
20__ р.

остання квартальна звітна дата
__ кв.
20__ р.

__ кв.
20__ р.

__ кв.
20__ р.

__ кв.
20__ р.

__ кв.
20__ р.

__ кв.
20__ р.

__ кв.
20__ р.

__ кв.
20__ р.

__ кв.
20__ р.

__ кв.
20__ р.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

2

...

Усього за всіма учасниками

частка небанківських фінансових установ - учасників небанківської фінансової групи (%)

х

х

х

х

х

х

частка небанківських фінансових установ - учасників небанківської фінансової групи, нагляд за якими здійснює Нацкомфін-
послуг (%)

х

х

х

х

х

____________
⁴ Наростаючим підсумком з початку року за звітний період (прибуток "+", збиток "-").

6) власники істотної участі кожного учасника небанківської фінансової групи (заповнюється окрема таблиця щодо кожного учасника небанківської фінансової групи):

___________________________________________________________________________________________
                                                                                                           (повне найменування учасника небанківської фінансової групи)

N з/п

Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи

Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта

Місце-
знаходження /
місце проживання

Країна реєстрації /
громадянство

Основний та інші види економічної діяльності

Пряма участь
(% статутного капіталу)

Опосередкована участь
(% статутного капіталу)

Загальний відсоток участі

1

2

3

4

5

6

7

8

9

7) кінцеві власники істотної участі контролера небанківської фінансової групи:

N з/п

Повне наймену-
вання юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи

Код за ЄДРПОУ юридичної особи / паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта

Місце- знахо-
дження /
місце проживання

Країна реєстрації /
громадянство

Основний та інші види економічної діяльності

Член правління / наглядової ради

Пряма участь
(% статутного капіталу)

Опосередкована участь
(% статутного капіталу)

Загальний відсоток у статутному капіталі

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

8) інформація про юридичних осіб, у яких учасник небанківської фінансової групи є власником істотної участі (заповнюється окрема таблиця щодо кожного учасника небанківської фінансової групи):
________________________________________________________________________________________
                                                                                                            (повне найменування учасника небанківської фінансової групи)

N з/п

Повне найменування юридичної особи

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження

Країна реєстрації

Основний та інші види економічної діяльності

Пряма участь
(% статутного капіталу)

Опосередкована участь
(% статутного капіталу)

Загальний відсоток участі

1

2

3

4

5

6

7

8

9

9) члени наглядового та виконавчого органів учасника небанківської фінансової групи (заповнюється окрема таблиця щодо кожного учасника небанківської фінансової групи):
________________________________________________________________________________________
                                                                                                             (повне найменування учасника небанківської фінансової групи)

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові особи

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта

Громадянство

Займана посада

Найменування учасника, представником якого є особа

1

2

3

4

5

6

10) матриця участі в статутному капіталі учасників небанківської фінансової групи:

Фінансові установи - учасники небанківської фінансової групи

Частка участі (прямої та опосередкованої) в статутному капіталі учасників небанківської фінансової групи

найменування учасника небанківської фінансової групи 1

найменування учасника небанківської фінансової групи 2

найменування учасника небанківської фінансової групи 3

найменування учасника небанківської фінансової групи 4

найменування учасника небанківської фінансової групи n

найменування учасника небанківської фінансової групи 1

найменування учасника небанківської фінансової групи 2

найменування учасника небанківської фінансової групи 3

найменування учасника небанківської фінансової групи 4

найменування учасника небанківської фінансової групи n

Загальний взаємний контроль

______________________________________
(посада керівника відповідальної особи)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

   ____________
               (дата)

М. П.
(за наявності)