Додаток
до Заяви громадської організації інвалідів про надання підприємству, організації, які засновані громадськими організаціями інвалідів, дозволу на право користування пільгами з оподаткування

Поштовий індекс ______________________________________________________________________
Область _______________________________, район ________________________________________
Місто (село/селище) ____________________, вулиця ________________________________________
Будинок ___________________, корпус ______________, офіс/квартира ________________________
Телефон ___________________, факс ___________________, e-mail ____________________________
Код за ЄДРПОУ _________________, форма власності ______________________________________
Організаційно-правова форма господарювання _____________________________________________
Форма фінансування ___________________________________________________________________
Найменування ДФС та дата реєстрації ____________________________________________________
Дата і номер реєстрації у відділенні Фонду _________________________________________________

Загальна характеристика підприємства

Види діяльності за КВЕД (вказати):

Номенклатура продукції, види послуг (вказати):

Розміри (га) адреса або місце розташування земельних ділянок, що здаються в оренду та (або) є власністю підприємства, організації:

Розміри (м ²) адреса або місце розташування приміщень, що здаються в оренду та (або) є власністю підприємства, організації:

Попередній дозвіл підприємству, організації на право користування пільгами з оподаткування виданий:

___________________________________________________________________
(найменування органу, що прийняв рішення про надання дозволу на право
користування пільгами з оподаткування, реквізити такого рішення)

Основні фінансово-
економічні та соціальні показники підприємства

N
з/п

Показники

Одиниця виміру

__ рік*

Звітний період
(квартал, півріччя, три квартали, рік) поточного року

1

Основні засоби:

залишкова вартість

тис. грн

первісна вартість

тис. грн

2

Доходи, що враховуються при визначенні об'єкта оподаткування

тис. грн

3

Обсяги виробництва товарів (робіт, послуг)

тис. грн

4

Середній відсоток суми витрат на переробку (обробку, інші види перетворення) сировини, комплектувальних виробів, складових частин, інших покупних товарів/послуг, які використовуються при виготовленні таких товарів/послуг, щодо яких застосовується звільнення від оподаткування, відносно ціни постачання таких виготовлених товарів/наданих послуг

%

5

Прибуток (збиток)

тис. грн

6

Середньооблікова чисельність працівників

осіб

у тому числі інвалідів

осіб

7

Питома вага середньооблікової чисельності інвалідів у загальній чисельності працівників

%

8

Сума фонду оплати праці на заробітну плату працівників

тис. грн

у тому числі інвалідів

тис. грн

9

Питома вага фонду оплати праці інвалідів у сумі загальних витрат на оплату праці

%

10

Середньомісячна заробітна плата працівника

грн

інваліда

грн

11

Середньомісячна заробітна плата в еквіваленті повної зайнятості працівника

грн

інваліда

грн

12

Заборгованість із виплати заробітної плати (без урахування поточної)

тис. грн

13

Земельна ділянка:

у власності

га

в оренді

га

Державна допомога, отримана у вигляді пільг з оподаткування, поворотної та безповоротної фінансової допомоги, дотації, цільової позики

N
з/п

Показники

Одиниця виміру

__ рік*

Звітний період
(квартал, півріччя, три квартали, рік) поточного року

1

Сума пільг з оподаткування,
у тому числі:

тис. грн

ПДВ

тис. грн

податок на прибуток

тис. грн

плата за землю

тис. грн

нульова ставка податку на додану вартість

тис. грн

2

Єдиний соціальний внесок

тис. грн

3

Кошти Фонду соціального захисту інвалідів, у тому числі:

тис. грн

безповоротна допомога

тис. грн

поворотна допомога

тис. грн

дотації

тис. грн

цільова позика

тис. грн

Використання державної допомоги, отриманої у вигляді пільг з оподаткування, поворотної та безповоротної фінансової допомоги, дотації, цільової позики

N
з/п

Напрями

Одиниця виміру

__ рік*

Звітний період
(квартал, півріччя, три квартали, рік) поточного року

Соціальні напрями

1

Створення робочих місць для інвалідів

к-сть

тис. грн

2

Підвищення заробітної плати працівникам-інвалідам

к-сть

тис. грн

3

Оплата навчання інвалідів у навчальних закладах з метою їх подальшого працевлаштування

к-сть

тис. грн

4

Оздоровлення та санаторно-курортне лікування працівників-інвалідів

к-сть

тис. грн

5

Матеріальна (благодійна) допомога працівникам-інвалідам

тис. грн

6

Утримання непромислової сфери (потребує деталізації в додатку)

тис. грн

7

Інші напрями (вказати)

тис. грн

8

Усього

тис. грн

9

Питома вага державної допомоги, спрямованої на соціальні напрями

%

Економічні напрями

1

Поповнення обігових коштів

тис. грн

2

Модернізація виробництва (без урахування коштів, використаних на створення робочих місць для інвалідів)

тис. грн

3

Відрахування засновнику

тис. грн

4

Інші напрями (вказати)

тис. грн

5

Усього

тис. грн

6

Питома вага державної допомоги, спрямованої на економічні напрями

%

Інші напрями

1

Інші напрями (вказати)

тис. грн

2

Питома вага державної допомоги, спрямованої на інші напрями

%

____________
* Показники за один рік, що передує поточному.

Керівник підприємства,
організації громадської
організації інвалідів

 
 
__________________
(підпис)

 
 
____________________
(П. І. Б.)

              М. П. (за наявності)

___ _________ 20__ року