Додаток 8
до Положення про порядок нагляду на консолідованій основі за небанківськими фінансовими групами, переважна діяльність у яких здійснюється фінансовими установами, нагляд за якими здійснює Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг
(пункт 1 глави 2 розділу IV)

1. Повне найменування юридичної особи
_____________________________________________________________________________________

2. Скорочене найменування юридичної особи (за наявності)
_____________________________________________________________________________________

3. Місцезнаходження
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                       (адреса)

4. Код за ЄДРПОУ
_____________________________________________________________________________________

5. Основний вид діяльності
_____________________________________________________________________________________

6. Голова наглядової ради (за наявності)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)

7. Голова виконавчого органу
_____________________________________________________________________________________
                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові)

8. Головний бухгалтер
_____________________________________________________________________________________
                                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)

9. Державний орган, що здійснює контроль (нагляд) за діяльністю юридичної особи
_____________________________________________________________________________________
                                                                                             (найменування органу)

10. Адреса в мережі Інтернет (веб-сайт) (за наявності)
_____________________________________________________________________________________

11. Контактна інформація:

телефони _____________________________________________________________________________

адреса електронної пошти ______________________________________________________________

контактна особа
_____________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)

_______________________________________
(посада керівника відповідальної особи
небанківської фінансової групи)

____________
(підпис)

_______________________
(ініціали та прізвище)

  ____________
             (дата)

М. П.
(за наявності)