ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
27 березня 2012 року N 200
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 17 грудня 2015 року N 863)

Я,_______________________________________________________________________________, цим
(прізвище, ім'я, по батькові хворого)

документом даю згоду на участь у замісній підтримувальній терапії (далі - ЗПТ) із застосуванням препарату _________________________________.

Я підтверджую, що працівником закладу охорони здоров'я мені була надана зрозуміла для мене інформація про характер, мету, можливі наслідки, ризики та ускладнення ЗПТ.

Мені надали можливість ставити питання стосовно будь-яких можливих побічних дій препарату, а також отримати повні, зрозумілі та вичерпні відповіді.

Я отримав(ла) Інформаційний лист про замісну підтримувальну терапію із застосуванням препаратів бупренорфіну або метадону та зрозумів(ла) його зміст.

Я знаю, що можу відмовитися від проходження програми ЗПТ у будь-який час.

У випадку виникнення непередбачуваних ситуацій та ускладнень під час ЗПТ я заздалегідь даю згоду на проведення всіх необхідних та можливих заходів для їх усунення.

Я попереджений(а), що мені необхідно на вимогу лікаря здавати сечу для проведення аналізів на наявність наркотичних засобів.

Я попереджений(а), що в період отримання ЗПТ вживання алкоголю та інших наркотичних засобів та/або психотропних речовин може призвести до погіршення стану мого здоров'я.

Я попереджений(а), що метадон може впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами, порушувати психічні та/або фізичні здібності.

При вживанні бупренорфіну є ризик сонливості, пов'язаний з прийомом препарату. Особливо цей ризик підвищується з одночасним вживанням алкоголю або прийомом засобів, що пригнічують центральну нервову систему.

Я попереджений(а), що відповідно до підпункту "б" пункту 2.9 розділу 2 Правил дорожнього руху, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 10 жовтня 2001 року N 1306, водієві забороняється керувати транспортним засобом у хворобливому стані, у стані стомлення, а також перебуваючи під впливом лікарських препаратів, що знижують швидкість реакції і увагу.

Я беру на себе зобов'язання в період отримання ЗПТ не керувати транспортним засобом та не виконувати роботу, що вимагає швидкої реакції, точності рухів та перебування на висоті.

Текст цієї Інформованої згоди мною прочитаний, своїм підписом я підтверджую розуміння прочитаного та повну згоду з усім вищезазначеним.

_____________
(підпис хворого)

____________
(дата)