Видане _______________________________________________________________________________
(найменування військової частини)
за клопотанням (актом) _________________________________________________________________
(зазначається, ким уносилось(вся) клопотання (акт))
______________________ від ___ ____________ 20__ року N _____ на списання військового майна:

N
з/п

Найменування військового майна

Заводський номер, рік випуску

Одиниця виміру

Кількість

Ціна за одиницю, грн

Загальна сума, грн

Причина втрати

1

2

3

4

5

6

7

8

Усього на загальну суму ________________________________________________________________
(словами)
У загальній сумі шкоди, завданої державі втратою військового майна, частина збитку на суму _____________________________________________________________________________________
(словами)
підлягає відшкодуванню за рахунок винних осіб, решту на суму _____________________________________ дозволяється віднести на рахунок держави.
(словами)

Додаток:

клопотання про видачу інспекторського посвідчення та додатки до нього на _____ аркушах (тільки до примірника N __).

М. П.

___________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, прізвище, ініціали особи, яка видала
___________________________________________________________________________
інспекторське посвідчення)

___ ____________ 20__ року