_____________________________________________________________________________________
(найменування військової частини,
_____________________________________________________________________________________
що видала інспекторське посвідчення)

Видане ______________________________________________________________________________
(найменування військової частини)
за клопотанням (актом) ________________________________________________________________
(зазначається, ким уносилося(вся) клопотання (акт))

від ____________ 20__ року N ____ на списання будівель (споруд) військового містечка N _______, розташованих ________________________________________________________________________:
(місце розташування)

N
з/п

Найменування будівлі (споруди)

N за генеральним планом

Площа,
кв. м

Вартість, тис. грн

Причина втрати

1

2

3

4

5

6

Усього на загальну суму ________________________________________________________________
(словами)
Із загальної суми шкоди, завданої державі втратою матеріальних засобів, частина збитку на суму _____________________________________________________________________________________
(словами)
підлягає відшкодуванню за рахунок винних осіб, решту на суму ___________________________________ дозволяється віднести на рахунок держави.
(словами)

Додаток:

клопотання про видачу інспекторського посвідчення та додатки до нього на _____ аркушах (тільки до примірника N __).

М. П.

__________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, прізвище, ініціали особи, яка видала
__________________________________________________________________________
інспекторське посвідчення)

___ ____________ 20__ року