Додаток 2 
до Інструкції щодо організації контролю 
та профілактики післяопераційних 
гнійно-запальних інфекцій, спричинених 
мікроорганізмами, резистентними до дії 
антимікробних препаратів

ПАЦІЄНТ:

Історія хвороби № _____________________

Палата _______________________________

Відділення ___________________________________________________________________

Дати: госпіталізації _______________ виписки ____________________

ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ:

ДАТА ____________________

Вид операції _________________________________________________________________

Клас рани ____ «чисті» _____ «умовно-чисті» ____ «контаміновані» ____ «брудні або інфіковані»

Стан пацієнта за шкалою оцінки ризику: ___1____2____3_____4_____5

Тривалість операції: початок _________________ закінчення _______________

Операція: ____ планова____ ургентна

Протез/імплантат ____ так _____ ні

АНТИБІОТИКОПРОФІЛАКТИКА:

_______так _______ ні

Антибіотикопрофілактика проведена ____________ до операції __________після операції

Дата ________________ Тривалість _________ днів

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ ____ так ___ ні

Дата виявлення __________ клінічна форма ______________________________________

Локалізація інфекції: ______ поверхнева ________ глибока _______ органів/порожнини

Збудник (и) інфекції:

Чутливість до АМП:

1.____________________________

Чутливі до___________________________________

Стійкі до ____________________________________

2.____________________________

Чутливі до___________________________________

Стійкі до ____________________________________