Місце для фотокартки
розміром 3,5 х 4,5 см.
Фотокартка
скріплюється печаткою
органу
Держприкордонслужби

Додаток 17
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 4 глави 10 розділу III)

1. Прізвище, ім'я, по батькові, рік народження _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (для військовослужбовців - військове звання)

2. Місце проживання (військова частина) __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Перенесені захворювання _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Відомості про підвищену чутливість до медикаментозних засобів ___________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Відомості про інфекційні захворювання за останні 12 місяців ______________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Дані про перебування на диспансерному обліку з приводу хронічних захворювань
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. На яку військову посаду (спеціальність) приймається на військову службу за контрактом
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Диспансер

Відмітка про облік

Психіатричний

Наркологічний

Протитуберкульозний

Шкірно-венерологічний

8. Результати досліджень:

Дослідження

Дата

Результат

Клінічний аналіз крові

Аналіз крові на ВІЛ

Аналіз крові на маркери гепатитів В та С

Аналіз крові на серологічні реакції на сифіліс

Загальний аналіз сечі

Флюорографія органів грудної клітки

ЕКГ-дослідження

Інші дослідження

(місце для підклеювання аналізів та результатів спеціальних досліджень)

9. Результати медичного огляду:

Огляди фахівців

"___" ____________ 20___ року ВЛК ___________________________

Зріст, вага тіла, окружність грудної клітки

Хірург

Терапевт

Невропатолог

Психіатр

Окуліст

Огляди фахівців

"___" ____________ 20___ року ВЛК ___________________________

Отоларинголог

Стоматолог

Дерматовенеролог

Інші лікарі-спеціалісти

Діагноз

Постанова ВЛК

На підставі статті _______ графи _______ Розкладу хвороб, станів,
фізичних вад та пояснення щодо застосування статей, що
визначають ступінь придатності до військової служби, графи _______
таблиці додаткових вимог до стану здоров'я _____________________
___________________________________________________________
               (придатний(а) / непридатний(а) до військової служби за контрактом
___________________________________________________________
                                                за військовою спеціальністю)
Голова ВЛК ________________________________________________
                                                    (військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Секретар ВЛК ______________________________________________
                                                                     (підпис, прізвище, ініціали)

М. П.