Місце для фотокартки
розміром 3,5 х 4,5 см.
Фотокартка скріплюється
печаткою органу
Держприкордонслужби

Додаток 9
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 4 глави 3 розділу III)

______________________________________________________________________________________
(найменування ВВНЗ, факультет)

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
                                                                                                               (для військовослужбовців - військове звання)

2. Рік народження ______________________________________________________________________
3. Постійне місце проживання ____________________________________________________________
                                                                           (для військовослужбовців - місцезнаходження і умовне найменування частини)

N
з/п

Обстеження

Медичний огляд

гарнізонна (госпітальна) ВЛК

ВЛК ВВНЗ

1

2

3

4

1

Скарги

2

Перенесені захворювання і травми

3

антропометричні дані:

зріст

вага тіла

спірометрія

динамометрія:

права кисть

ліва кисть

станова сила

4

Хірургічне обстеження:

загальний фізичний розвиток

шкіра і видимі слизові

лімфатичні вузли

сечостатева система

анус і пряма кишка

Діагноз

Висновок

Дата, підпис, П. І. Б. хірурга, печатка

5

Внутрішні органи:

ендокринна система

серце:

межі

тони

функціональні проби

пульс

артеріальний тиск

органи дихання

органи травлення

печінка

селезінка

нирки

Діагноз

Висновок

Дата, підпис, П. І. Б. терапевта, печатка

6

Нервова система:

черепні нерви

рухова сфера

рефлекси

чуттєвість

вегетативна нервова система

Діагноз

Висновок

Дата, підпис, П. І. Б. невропатолога, печатка

7

Психічний стан:

свідомість

увага

пам'ять

мислення

інтелект

емоційно-вольова сфера

Діагноз

Висновок

Дата, підпис, П. І. Б. психіатра, печатка

8

Органи зору:

кольоровідчуття (за Рабкіним)

гострота зору без корекції

праве око

ліве око

гострота зору з корекцією

праве око

ліве око

рефракція скіаскопічна

праве око

ліве око

бінокулярний зір

найближча точка ясного зору

праве око

ліве око

слізні шляхи

повіки і кон'юнктива

положення і рухомість очних яблук

зіниці і їх реакція

оптичні середовища

праве око

ліве око

очне дно

праве око

ліве око

Діагноз

Висновок

Дата, підпис, П. І. Б. офтальмолога, печатка

9

ЛОР-органи:

мова

носове дихання

справа

зліва

нюх

справа

зліва

гострота слуху (шепітна мова)

справа

зліва

барофункція вуха

справа

зліва

функція вестибулярного апарату (подвійний дослід з обертанням)

Діагноз

Висновок

Дата, підпис, П. І. Б. отоларинголога, печатка

10

Зуби і ротова порожнина:

прикус

слизова порожнини рота

зуби

ясна

Діагноз

Висновок

Дата, підпис, П. І. Б. стоматолога, печатка

11

Акушер-гінеколог (при огляді жінок)

12

Дерматовенерологічне обстеження

Діагноз

Висновок

Дата, підпис, П. І. Б. дерматовенеролога, печатка

4. Постанова ВЛК
Первинний медичний огляд ВЛК при _________________________________________________
                                                                                                                                               (назва ВЛК)

________________________________"_____"_____________________20___ року.

На підставі статті ___ графи ____ Розкладу хвороб, станів, фізичних вад та пояснення щодо застосування статей, що визначають ступінь придатності до військової служби, графи ___ Таблиці____ додаткових вимог до стану здоров'я _______________________ до вступу
                                                                                                                      (придатний, непридатний)
___________________________________________________________________________________
                                                                                (найменування ВВНЗ, факультету)

Голова ВЛК ________________________________________________________
Секретар ВЛК __________________________________________________________

М. П.

5. Остаточний медичний огляд ВЛК при ______________________________________
                                                                                                                                  (назва ВЛК)

________________________________"_____"_____________________20___ року.

На підставі статті ___ графи ____ Розкладу хвороб, станів, фізичних вад та пояснення
щодо застосування статей, що визначають ступінь придатності до військової служби,
графи _____________________ до вступу_______________________________________________
            (вказати, придатний чи непридатний)                                             (найменування ВВНЗ, факультету)

Голова ВЛК ________________________________________________________
Секретар ВЛК ___________________________________________________________

М. П.

6. Запис даних рентгенологічного, лабораторного та інших досліджень, а також висновків лікарів інших спеціальностей
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________