| Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое |
| 21.02.2017, 22:59 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зразок бланку (форма шаблону) Картки медичного огляду кандидата на навчання у ВВНЗ: Образец бланка (форма шаблона) Карточки медицинского осмотра кандидата на обучение в ВВУЗ:
КАРТКА
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________________________________ 2. Рік народження ___________________________ 3. Постійне місце проживання __________________________________________________________ |
|
|
Медичний огляд |
||||
|
первинний |
повторний |
остаточний |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
1 |
Скарги |
|
|
|
|
|
2 |
Перенесені захворювання і травми |
|
|
|
|
|
3 |
Антропометричні дані: |
|
|
|
|
|
зріст |
|
|
|
||
|
вага тіла |
|
|
|
||
|
спірометрія |
|
|
|
||
|
динамометрія: |
|
|
|
||
|
права кисть |
|
|
|
||
|
ліва кисть |
|
|
|
||
|
станова сила |
|
|
|
||
|
4 |
Дані хірургічного обстеження: |
|
|
|
|
|
загальний фізичний розвиток |
|
|
|
||
|
шкіра і видимі слизові |
|
|
|
||
|
лімфатичні вузли |
|
|
|
||
|
сечостатева система |
|
|
|
||
|
анус і пряма кишка |
|
|
|
||
|
Діагноз |
|
|
|
||
|
Висновок |
|
|
|
||
|
Дата, підпис, П. І. Б. хірурга, печатка |
|
|
|
||
|
5 |
Дані обстеження внутрішніх органів: |
|
|
|
|
|
ендокринна система |
|
|
|
||
|
серце: |
|
|
|
||
|
межі |
|
|
|
||
|
тони |
|
|
|
||
|
Функціональні проби |
|
|
|
||
|
Пульс |
|
|
|
||
|
Артеріальний тиск |
|
|
|
||
|
Органи дихання |
|
|
|
||
|
Органи травлення |
|
|
|
||
|
Печінка |
|
|
|
||
|
Селезінка |
|
|
|
||
|
Нирки |
|
|
|
||
|
Діагноз |
|
|
|
||
|
Висновок |
|
|
|
||
|
Дата, підпис, П. І. Б. терапевта, печатка |
|
|
|
||
|
6 |
Дані обстеження нервової системи: |
|
|
|
|
|
черепні нерви |
|
|
|
||
|
рухова сфера |
|
|
|
||
|
рефлекси |
|
|
|
||
|
чуттєвість |
|
|
|
||
|
вегетативна нервова система |
|
|
|
||
|
Діагноз |
|
|
|
||
|
Висновок |
|
|
|
||
|
Дата, підпис, П. І. Б. невропатолога, печатка |
|
|
|
||
|
7 |
Дані обстеження психічного стану |
|
|
|
|
|
Свідомість |
|
|
|
||
|
Увага |
|
|
|
||
|
Пам'ять |
|
|
|
||
|
Мислення |
|
|
|
||
|
Інтелект |
|
|
|
||
|
Емоційно-вольова сфера |
|
|
|
||
|
Діагноз |
|
|
|
||
|
Висновок |
|
|
|
||
|
Дата, підпис, П. І. Б. психіатра, печатка |
|
|
|
||
|
8 |
Дані обстеження органу зору: |
|
|
|
|
|
кольоровідчуття (за Рабкіним) |
|
|
|
||
|
гострота зору без корекції |
праве око |
|
|
|
|
|
ліве око |
|
|
|
||
|
гострота зору з корекцією |
праве око |
|
|
|
|
|
ліве око |
|
|
|
||
|
рефракція скіаскопічна |
праве око |
|
|
|
|
|
ліве око |
|
|
|
||
|
Бінокулярний зір |
|
|
|
||
|
Найближча точка ясного зору |
праве око |
|
|
|
|
|
ліве око |
|
|
|
||
|
Слізні шляхи |
|
|
|
||
|
Повіки і кон'юнктива |
|
|
|
||
|
Положення і рухомість очних яблук |
|
|
|
||
|
Зіниці і їх реакція |
|
|
|
||
|
Оптичні середовища |
праве око |
|
|
|
|
|
ліве око |
|
|
|
||
|
Очне дно |
праве око |
|
|
|
|
|
ліве око |
|
|
|
||
|
Діагноз |
|
|
|
||
|
Висновок |
|
|
|
||
|
Дата, підпис, П. І. Б. офтальмолога, печатка |
|
|
|
||
|
9 |
Дані обстеження ЛОР-органів |
|
|
|
|
|
Мова |
|
|
|
||
|
Носове дихання |
справа |
|
|
|
|
|
зліва |
|
|
|
||
|
Нюх |
справа |
|
|
|
|
|
зліва |
|
|
|
||
|
Гострота слуху |
справа |
|
|
|
|
|
зліва |
|
|
|
||
|
Барофункція вуха |
справа |
|
|
|
|
|
зліва |
|
|
|
||
|
Функція вестибулярного апарату (подвійний дослід з обертанням) |
|
|
|
||
|
Діагноз |
|
|
|
||
|
Висновок |
|
|
|
||
|
Дата, підпис, П. І. Б. отоларинголога, печатка |
|
|
|
||
|
10 |
Дані обстеження зубів і ротової порожнини: |
|
|
|
|
|
прикус |
|
|
|
||
|
слизова порожнини рота |
|
|
|
||
|
зуби |
|
|
|
||
|
ясна |
|
|
|
||
|
Діагноз |
|
|
|
||
|
Висновок |
|
|
|
||
|
Дата, підпис, П. І. Б. стоматолога, печатка |
|
|
|
||
|
11 |
Дані дерматовенерологічного обстеження |
|
|
|
|
|
Діагноз |
|
|
|
||
|
Висновок |
|
|
|
||
|
Дата, підпис, П. І. Б. дерматовенеролога, печатка |
|
|
|
||
|
4. Постанова ВЛК а) Первинний медичний огляд ВЛК при _________________________________________________ На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог Голова комісії _______________________________________________________________________ Секретар ___________________________________________________________________________ М. П. б) Повторний медичний огляд ВЛК при _________________________________________________
Голова комісії _______________________________________________________________________ Секретар ___________________________________________________________________________ М.П. в) Остаточний медичний огляд ВЛК ____________________________________________________ _________________________________________________________ "___" ____________ 20__ року
Голова комісії _______________________________________________________________________ Секретар ___________________________________________________________________________ М. П. 5. Для запису даних рентгенологічного, лабораторного та інших досліджень, а також висновків лікарів інших спеціальностей |
Нравится? Лайкни!
| Всего комментариев: 0 | |