Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Картка медичного огляду того, хто вступає у ВВНЗ, який здійснює підготовку льотного складу та операторів УПР
21.02.2017, 23:28


Зразок бланку (форма шаблону) Картки медичного огляду того, хто вступає у ВВНЗ, який здійснює підготовку льотного складу та операторів УПР:

Образец бланка (форма шаблона) Карточки медицинского осмотра того, кто вступает в вуза, который осуществляет подготовку летного состава и операторов УПР:

Додаток 20
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України

 

Місце

для

фотокартки

 

КАРТКА
медичного огляду того, хто вступає у ВВНЗ, який здійснює підготовку льотного складу та операторів УПР

_________________________________________________________________________________

1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________

2. Рік народження ______________________ 3. Освіта _____________________________________

4. Основна професія _________________________________________________________________

5. Постійне місце проживання _________________________________________________________

6. Авіаційна підготовка _______________________________________________________________

7. Первинний відбір пройшов при
_________________________________________________________ "___" ____________ 20__ року

8. Дані антропометрії і хірургічного обстеження:

Скарги _____________________________________________________________________________

Зріст _________ см, зріст сидячи ____________ см, вага ___________ кг, довжина ніг ________ см.

Розміри грудної клітки: у спокої ____________ см, на висоті вдиху ___________ см, на висоті видиху __________ см.

Спірометрія _______________ мл, станова динамометрія ______________ кг, ручна динамометрія: права кисть _________ кг, ліва кисть _________ кг.

Загальний фізичний розвиток _____________________ Покриви тіла _________________________

Вгодованість: слабка, задовільна, добра. Лімфатичні вузли _________________________________

_______________________ Щитовидна залоза ____________________________________________

Хірургічні захворювання, дефекти кісткової і м'язової системи
___________________________________________________________________________________

Діагноз, висновок, дата і підпис хірурга _________________________________________________
___________________________________________________________________________________

9. Дані обстеження внутрішніх органів:

Скарги _____________________________________________________________________________

Перенесені захворювання _____________________________________________________________

_______________________________________________________ Температура тіла _____________

Серце: границі ______________________________________________________________________

тони ______________________________________________________________________________

Пульс: лежачи ________________________________ стоячи _______________________________

Функціональна проба ________________________________________________________________

 

 

У спокої сидячи

Після 15 присідань (за 30 сек.)

Через 3 хвилини

Пульс

 

 

 

Артеріальний тиск

 

 

 

 

Органи дихання _____________________________________________________________________

Органи травлення ____________________________________________________________________

Печінка ________________________ Селезінка ______________________ Нирки _______________

Ендокринна система _________________________________________________________________

Результати лабораторних досліджень, рентгенологічного дослідження, електрокардіографії
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Додаткові методи обстеження __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Діагноз, висновок, дата і підпис терапевта _______________________________________________
____________________________________________________________________________________

10. Дані обстеження нервової системи:

Скарги _____________________________________________________________________________

Спадковість _________________________________________________________________________

Анамнез (травми, психотравми, напади, непритомність, невротичні вияви в дитинстві, нервові захворювання і інфекції) ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Зіниці: рс ______________________ ра _________________________ рк ______________________

Черепні нерви _______________________________________________________________________

Активні і пасивні рухи ________________________________________________________________

М'язова сила і тонус __________________________________________________________________

Статика і координація ________________________________________________________________

Чуттєвість ______________________________ Нервові стовбури ____________________________

Рефлекси верхніх кінцівок: правої ________________________ лівої _________________________

Рефлекси нижніх кінцівок:

Колінний: правий _______________________________ лівий _______________________________

Ахилові: правий ________________________________ лівий _______________________________

Шкірні ________________________________ патологічні __________________________________

Ромберга ___________________________________________________________________________

Вазомоторні розлади (гіпотермія, акроціаноз тощо) _______________________________________
____________________________________________________________________________________

Дермографізм ___________________________ Ортокліностатична проба _____________________

Інші дослідження ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Діагноз, висновок, дата і підпис невропатолога ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

11. Дані дермато-венерологічного обстеження (діагноз, висновок, дата і підпис лікаря-спеціаліста)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

12. Дані обстеження органів зору: ______________________________________________________

Скарги і анамнез _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Гострота зору без корекції: правого ока _____________________ лівого ока ___________________

З корекцією: правого ока __________________________ лівого ока ___________________________

Рефракція: (скіаскопічно) правого ока _______________________ лівого ока __________________

Бінокулярний зір _____________________________________________________________________

Близька точка ясного зору: правого ока ____________________ лівого ока ____________________

Кольоросприйняття за Рабкіним: нормальний трихромат, не розрізняє таблиці
___________________________________________________________________________________

Слізний апарат ____________________________ Повіки і кон'юнктива _______________________

Окоруховий апарат ___________________________________________________________________

Зіниці і їх реакції ____________________________________________________________________

Оптичні середовища _________________________________________________________________

Очне дно: правого ока _______________________________ лівого ___________________________

Додаткові методи обстеження __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Діагноз, висновок, дата і підпис офтальмолога ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

13. Дані обстеження ЛОР-органів:

Скарги _____________________________________________________________________________

Анамнез ____________________________________________________________________________

Результати ЛОР-ендоскопії ____________________________________________________________

Дефекти мови _______________________________________________________________________

 

Справа

 

Зліва

 

Носове дихання

 

 

Нюх

 

 

Гострота слуху на шепітну мову

 

 

Барофункція вух

 

 

Функція вестибулярного апарату (БКПК, ПКПК, гойдалка Хілова)
хв. ________________ сек. ____________________ ВР ___________________ ЗР _______________

Рентгенографія придаткових пазух носа _________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Додаткові методи обстеження (калорична реакція, аудіометрія, пункції тощо)
___________________________________________________________________________________

Діагноз, висновок, дата і підпис отоларинголога __________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

14. Дані обстеження щелеп і ротової порожнини __________________________________________

Прикус ____________________________ слизова оболонка рота _____________________________

Ясна _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Діагноз, висновок, дата і підпис стоматолога (зубного лікаря) _______________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

15. Результати барокамерного обстеження:

Характер випробування _______________________________________________________________

Оцінка результатів (за наявності зниженого перенесення вказуються дані, які є основою для оцінки) ____________________________________________________________________________________

Дата і підпис лікаря, який проводив обстеження __________________________________________

16. Результати психологічного обстеження, ______________________________________________
____________________________________________________________________________________

Діагноз, висновок, дата і підпис психіатра ________________________________________________

17. Результати додаткових обстежень ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

18. Постанова ЛЛК ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(вказати, яка комісія)

На підставі статті ___________ графи ___________ додатка __________ до Положення
придатний до ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(вказати, придатний чи непридатний до льотного навчання)

Голова комісії __________________________________

Секретар __________________________________________

  • П. ____ ____________ 20__ року

Примітка. Залежно від категорії осіб, що підлягають огляду, вноситься відповідний запис:

того, хто вступає до ВВНЗ, який здійснює підготовку льотного складу;

того, хто вступає до ВВНЗ, який здійснює підготовку операторів УПР;

військовозобов'язаного;

резервіста.


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 622 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar