Додаток 10
до Порядку проведення військово-лікарської експертизи і медичного огляду військовослужбовців та осіб рядового і начальницького складу в системі МВС України, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 6 лютого 2001 р. N 85

1. Паспортна частина:                                                                              

1.1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________

1.2. Рік народження _____________________________

1.3. Освіта _____________________________________

1.4. Постійне місце проживання ___________________
_______________________________________________

______________________________________________

попередній

остаточний

______________________________________________
______________________________________________

2.1.

Скарги 

2.2.

Перенесені захворювання і травми 

2.3. 

Дані рентгенологічного обстеження 

2.4. 

Дані лабораторних обстежень 

2.5. 

Дані антропометрії: 

зріст вага

обхват грудної клітки 

спірометрія 

динамометрія станова 

______________________________________________

динамометрія ручна 

2.6.

Дані хірургічного обстеження 

Загальний фізичний розвиток 

Шкіра і видимі слизові 

Лімфатичні вузли 

М'язова система 

Кісткова система і суглоби 

Периферійна система 

Сечостатева система 

Анус і пряма кишка 

ДІАГНОЗ 

ВИСНОВОК 

Дата і підпис хірурга 

2.7.

Дані обстеження внутрішніх органів 

______________________________________________

Угодованість 

Ендокринна система 

Серце: межі
тони

Функціональна проба 

У спокої сидячи 

Після 15 присідань 

Через 2 хв. 

Пульс 

АКТ

Органи дихання 

Органи травлення 

Печінка 

Селезінка 

Нирки 

ДІАГНОЗ 

ВИСНОВОК 

Дата і підпис терапевта

________________________________________________________________ 

2.8.

Дані обстеження нервової системи 

Черепно-мозкові нерви

______________________________________________

Рухова сфера

Чутливість

Вегетативна нервова система

ДІАГНОЗ

ВИСНОВОК

__________________________________________

Дата і підпис невропатолога 

__________________________________________

2.9.

Дані дерматовенерологічного обстеження

ДІАГНОЗ

______________________________________________

ВИСНОВОК 

Дата і підпис дерматолога

___________________________________________

2.10.

Дані обстеження органу зору:

______________________________________________

Відчуття кольорів 

Гострота зору без корекції 

правого ока 

лівого ока 

Гострота зору з корекцією 

правого ока 

лівого ока 

Рефракція скіаскопічно

правого ока 

лівого ока 

Бінокулярний зір 

Найближча точка ясного зору 

правого ока 

лівого ока 

Слізні шляхи 

Повіки і кон'юнктива 

Положення і рухливість очних яблук

__________________________________________

Зіниці і їх реакції

______________________________________________

Оптичні середовища

правого ока

лівого ока 

ДІАГНОЗ 

ВИСНОВОК 

Дата і підпис офтальмолога

__________________________________________

2.11.

Дані обстеження ЛОР-органів

______________________________________________

Зів, гортань

Дефекти мови

Носове дихання

справа

зліва

Нюх

справа

зліва

__________________________________________

Гострота слуху на шепіт

праве вухо

ліве вухо

Барофункція вуха

справа

зліва

Функція вестибулярного апарату
(подвійний дослід з обертанням)

ДІАГНОЗ

ВИСНОВОК

Дата і підпис отоларинголога

__________________________________________

2.12.

Дані обстеження зубів і порожнини рота

______________________________________________

Прикус

Слизові порожнини рота

Ясна

Зуби

ДІАГНОЗ

ВИСНОВОК

Дата і підпис стоматолога

__________________________________________

2.13.

Дані гінекологічного обстеження

______________________________________________

ДІАГНОЗ 

ВИСНОВОК 

Дата і підпис гінеколога 

__________________________________________

2.14.

Дані обстеження психічного стану

______________________________________________

ДІАГНОЗ

ВИСНОВОК

Дата і підпис психіатра

2.15.

Дані психофізіологічного обстеження

_____________________________________________________________________ 

Показник успішності та комбінація психофізіологічних показників

ВИСНОВОК

Дата, підпис, прізвище
лікаря-психофізіолога (лікаря
функціональної діагностики) 

Постанова N ____ військово-
лікарської комісії (указати
назву навчального закладу)

Постанова N ____ військово-
лікарської комісії (указати
назву навчального закладу)

______________________________________________

ДІАГНОЗ
НА ОСНОВІ СТ.
Розкладу хвороб і фізичних вад, П
Таблиці вимог до індивідуальних
психофізіологічних особливостей

ДІАГНОЗ
НА ОСНОВІ СТ.
Розкладу хвороб і фізичних вад, П
Таблиці вимог до індивідуальних
психофізіологічних особливостей

Наказу МВС України
N ________ _____ року

Наказу МВС України
N ________ _____ року

 
М. П.

Начальник комісії

Секретар

"___" _______________ ____ року

Адреса комісії:

Телефон

 
М. П.

Начальник комісії

Секретар

"___" _______________ ____ року

Адреса комісії:

Телефон